血液透析中的急性并发症及防治

1血液透析中的急性并发症及防治

概念指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。第2页,共66页，2024年2月25日，星期天

特点发生快病情重死亡率高需即刻处理第3页,共66页，2024年2月25日，星期天

一、失衡综合征二、心血管并发症1、低血压2、心力衰竭3、心包炎4、高血压5、脑出血6、严重心律失常7、心搏骤停第4页,共66页，2024年2月25日，星期天三、透析器首次使用综合征

四、急性溶血

五、出血

六、空气栓塞

七、发热

八、肌肉痛性痉挛

九、腹痛

十、良性听力和视力丧失

第5页,共66页，2024年2月25日，星期天一、失衡综合征

透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。

第6页,共66页，2024年2月25日，星期天尿毒症血液毒素↗↗脑脊液毒素↗↗血液毒素↙↙透析透析脑脊液毒素↙血脑屏障脑脊液渗透压↗浓度差脑水肿失衡综合征第7页,共66页，2024年2月25日，星期天

主要症状头昏、头痛、恶心、呕吐重者可有肌肉阵挛、意识障碍,甚至死亡第8页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治

首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠<120mmol/L者不可使用））50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴对症处理老年患者视具体情况选择透析时机第9页,共66页，2024年2月25日，星期天二、心血管并发症第10页,共66页，2024年2月25日，星期天1、低血压指平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状，发生率30%左右第11页,共66页，2024年2月25日，星期天

常见原因有效血容量减少：超滤过多过快（超滤速率大于毛细血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超滤总量大于体重的6-7%）、干体重调控不适当、透析液钠浓度偏低（﹤135mmol/L)、贫血、低蛋白血症第12页,共66页，2024年2月25日，星期天血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、透析液温度过高、透析膜的生物相容性差第13页,共66页，2024年2月25日，星期天心脏功能减退：心衰、心律失常、心肌病变、冠心病、透析液中钙离子浓度过低，可引起心脏射血指数降低。第14页,共66页，2024年2月25日，星期天透析中进食：兴奋迷走神经，血液分布于消化系统第15页,共66页，2024年2月25日，星期天透析液浓度过低第16页,共66页，2024年2月25日，星期天长期透析导致的慢性微炎症状态及氧化应激引起并加重动脉粥样硬化第17页,共66页，2024年2月25日，星期天不常见的原因：

心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血败血症过敏、溶血空气栓塞第18页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治每次超滤<4-5%的体重，要求病人体重增加<1KG/日，使用容量超滤控制透析透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析有低血压倾向者透析前不用降压药物低温透析治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体必要时用升压药及缩血管药调整透析方案及使用生物相容性好的透析器长期发生者可口服α受体激动剂或肌注左旋卡尼丁第19页,共66页，2024年2月25日，星期天2、心力衰竭透析过程中发生，较少见第20页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因

高血压心脏扩大、心肌肥厚重度贫血急性心梗严重的水钠潴留感染第21页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治高血容量:单纯超滤1.2-2.0L/小时，然后行序贯透析非容量负荷过重者：中止透析上述治疗的基础：对因治疗第22页,共66页，2024年2月25日，星期天3、心包炎非一般意义上的尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死第23页,共66页，2024年2月25日，星期天原因：原发病+肝素化第24页,共66页，2024年2月25日，星期天治疗：终止血透心包穿刺转腹膜透析第25页,共66页，2024年2月25日，星期天4、高血压指透析中发生的血压升高第26页,共66页，2024年2月25日，星期天干体重的定义指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态第27页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因透析液钠浓度较高失衡综合征颅内压升高EPO使用贫血纠正后精神紧张、焦虑水处理故障而致硬水综合征超滤后引起肾素水平升高血管活性物质蓄积第28页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治患者限钠摄入，盐摄入量＜100mmol/天透析液钠浓度控制在接近血钠水平（＜140mmol/L）调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案高频度透析：如长时间透析或每日透析第29页,共66页，2024年2月25日，星期天5、脑出血

第30页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因长期高血压、血管硬化

血压控制不好颅内血管畸形第31页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治

严格控制透析间期的高血压调整超滤量及速度，减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者终止透析，按脑出血治疗转腹膜透析第32页,共66页，2024年2月25日，星期天6、严重心律失常

第33页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因多为传导阻滞，原因有高钾血症、心梗等第34页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治纠正酸中毒：5%碳酸氢钠溶液补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙第35页,共66页，2024年2月25日，星期天7、心搏骤停

第36页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因高钾血症心包填塞严重低血压无法纠正心力衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞脑出血、脑疝空气栓塞第37页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治加强观察，原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体第38页,共66页，2024年2月25日，星期天三、透析器首次使用综合征

血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群。第39页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏第II型：非特异型-原因不明第40页,共66页，2024年2月25日，星期天

临床表现第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻第II型：透析后数分钟--1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重，轻者可自行缓解第41页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有病史者改用γ射线消毒透析器第I型发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析第II型者多可自行缓解第42页,共66页，2024年2月25日，星期天四、急性溶血第43页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低水处理机故障致透析用水中氯胺过高输入不相容血型或抗体的血液透析膜破裂第44页,共66页，2024年2月25日，星期天

临床表现呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降第45页,共66页，2024年2月25日，星期天防治停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输去除病因静注皮质激素补生理盐水，输洗涤红细胞必要时行血浆置换治疗第46页,共66页，2024年2月25日，星期天五、出血

第47页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因原发病+肝素化原发病：多发性骨髓病、S.L.E、高血压、溃疡病第48页,共66页，2024年2月25日，星期天

临床表现消化道多见其它：皮肤粘膜、心包、颅内等出血第49页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治原发病的治疗—消化道出血行胃镜检查：必须在透后3小时进行，必要时镜下止血使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂中和肝素：鱼精蛋白静注，按1:2给药使用低分子肝素或无肝素透析

第50页,共66页，2024年2月25日，星期天六、空气栓塞

第51页,共66页，2024年2月25日，星期天原因透析机空气检测故障+泵前输液透析结束时回血不慎第52页,共66页，2024年2月25日，星期天临床表现体静脉系统

呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停脑静脉系统

脑梗塞的表现第53页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断静脉回流，吸纯氧，严重者可行心房穿刺抽气第54页,共66页，2024年2月25日，星期天七、发热

第55页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因感染性：透析器具/透析液被病原体污染非感染性：多为消毒液残留或变性蛋白残留等引起；少数为透析温度过高，输血反应，超滤过多等第56页,共66页，2024年2月25日，星期天

临床表现感染性：畏寒、发热症状重，持续时间长，﹥1小时以上非感染性：发生于透析开始后1小时内，持续时间短第57页,共66页，2024年2月25日，星期天

防治透析器具严格消毒，按质控标准进行严格无菌技术，恰当设定透析液温度发生后要先明确原因：

若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；

若为感染性发热，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗对症处理第58页,共66页，2024年2月25日，星期天八、肌肉痛性痉挛

第59页,共66页，