连续性血液净化

连续性血液净化2pumchicuwanghao起源及发展史第2页,共64页，2024年2月25日，星期天3pumchicuwanghao起源及发展史第3页,共64页，2024年2月25日，星期天4pumchicuwanghao起源及发展史第4页,共64页，2024年2月25日，星期天5pumchicuwanghao起源及发展史第5页,共64页，2024年2月25日，星期天6pumchicuwanghao起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切第6页,共64页，2024年2月25日，星期天7pumchicuwanghao血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption第7页,共64页，2024年2月25日，星期天8pumchicuwanghao弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第8页,共64页，2024年2月25日，星期天9pumchicuwanghao弥散模式图第9页,共64页，2024年2月25日，星期天10pumchicuwanghao弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第10页,共64页，2024年2月25日，星期天11pumchicuwanghao弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back第11页,共64页，2024年2月25日，星期天12pumchicuwanghao对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第12页,共64页，2024年2月25日，星期天13pumchicuwanghao对流模式图第13页,共64页，2024年2月25日，星期天14pumchicuwanghao对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/2第14页,共64页，2024年2月25日，星期天15pumchicuwanghao弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back第15页,共64页，2024年2月25日，星期天16pumchicuwanghao吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中第16页,共64页，2024年2月25日，星期天17pumchicuwanghao全血吸附第17页,共64页，2024年2月25日，星期天18pumchicuwanghao血浆吸附第18页,共64页，2024年2月25日，星期天19pumchicuwanghao全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差第19页,共64页，2024年2月25日，星期天20pumchicuwanghao吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第20页,共64页，2024年2月25日，星期天21pumchicuwanghaoCBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理第21页,共64页，2024年2月25日，星期天22pumchicuwanghaoCVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。第22页,共64页，2024年2月25日，星期天23pumchicuwanghaoCVVH模式图第23页,共64页，2024年2月25日，星期天24pumchicuwanghao1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等第24页,共64页，2024年2月25日，星期天25pumchicuwanghao1、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高第25页,共64页，2024年2月25日，星期天26pumchicuwanghao2、血泵应用单泵。提供0－500ml/min转速。如GambroBp－10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。第26页,共64页，2024年2月25日，星期天27pumchicuwanghao3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第27页,共64页，2024年2月25日，星期天28pumchicuwanghao4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备第28页,共64页，2024年2月25日，星期天29pumchicuwanghao实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第29页,共64页，2024年2月25日，星期天30pumchicuwanghao置换液离子浓度mEp/L第30页,共64页，2024年2月25日，星期天31pumchicuwanghao置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第31页,共64页，2024年2月25日，星期天32pumchicuwanghao第32页,共64页，2024年2月25日，星期天33pumchicuwanghao第33页,共64页，2024年2月25日，星期天34pumchicuwanghaoC后＝SQufC前＝SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150第34页,共64页，2024年2月25日，星期天35pumchicuwanghao5、抗凝常规应用肝素抗凝法首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍第35页,共64页，2024年2月25日，星期天36pumchicuwanghao其他抗凝方法体外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列环素前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素，盐水冲洗第36页,共64页，2024年2月25日，星期天37pumchicuwanghao6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握第37页,共64页，2024年2月25日，星期天38pumchicuwanghaoPrisma第38页,共64页，2024年2月25日，星期天39pumchicuwanghaoSCUF

缓慢连续性超滤第39页,共64页，2024年2月25日，星期天40pumchicuwanghaoCVVHD

连续性静脉静脉血液透析第40页,共64页，2024年2月25日，星期天41pumchicuwanghaoCVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过第41页,共64页，2024年2月25日，星期天42pumchicuwanghao其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF第42页,共64页，2024年2月25日，星期天43pumchicuwanghao其他模式连续性高通量透析CHFD第43页,共64页，2024年2月25日，星期天44pumchicuwanghao吸附器滤过器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流第44页,共64页，2024年2月25日，星期天45pumchicuwanghao其他模式双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液第45页,共64页，2024年2月25日，星期天46pumchicuwanghao其他模式血液灌流活性炭血流血流第46页,共64页，2024年2月25日，星期天47pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第47页,共64页，2024年2月25日，星期天48pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第48页,共64页，2024年2月25日，星期天49pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第49页,共64页，2024年2月25日，星期天50pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第50页,共64页，2024年2月25日，星期天51pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第51页,共64页，2024年2月25日，星期天52pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第52页,共64页，2024年2月25日，星期天53pumchicuwanghaoCRRT与血液透析、腹膜透析比较第53页,共64页，2024年2月25日，星期天54pumchicuwanghaoCBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间第54页,共64页，2024年2月25日，星期天55pumchicuwanghaoCBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质第55页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的适应症第56页,共64页，2024年2月25日，星期天57pumchicuwanghao一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿第57页,共64页，2024年2月25日，星期天58pumchicuwanghao二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍