自费药品知情同意书_第1页
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文档简介

灵武同仁医院 患者使用自费药品（诊疗项目）知情同意书   患者姓名       性别 年龄  住院号  联系电话本人属于社会医疗保险对象，现因患病在同仁医院                   诊治，因疾病诊治需要，使用以下自费药品治疗。序号 自费药品（或诊疗项目） 备注我已被告知如下情况： 使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未列入医保目录，且暂无其他药品/项目可替代。该药品（项目）的费用不在医保支付范围内，须病人自理。使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定程度的副作用或并发症。综上述，我同意使用。患者/法定监护人/委托代理人主治医师或获得授权的医务人员签名：签名：日期：年月日日期：年月日

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