![自费药品知情同意书_第1页](http://file4.renrendoc.com/view/247e7ef7c90040c81a6abd445e110b39/247e7ef7c90040c81a6abd445e110b391.gif)
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文档简介
灵武同仁医院 患者使用自费药品(诊疗项目)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号 联系电话本人属于社会医疗保险对象,现因患病在同仁医院 诊治,因疾病诊治需要,使用以下自费药品治疗。序号 自费药品(或诊疗项目) 备注我已被告知如下情况: 使用上述自费药品(自费项目)时因为疾病诊治需要,而该药品(项目)未列入医保目录,且暂无其他药品/项目可替代。该药品(项目)的费用不在医保支付范围内,须病人自理。使用该药品(项目)有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。使用该药品(项目)在少数病人有可能出现一定程度的副作用或并发症。综上述,我同意使用。患者/法定监护人/委托代理人主治医师或获得授权的医务人员签名:签名:日期:年月日日期:年月日
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