外科视角解读-《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》

外科视角解读《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》外科视角解读《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》外科视角解读《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》CN-EUT-00523有效期至2025年4月10日目录21

指南编写背景2

分化型甲状腺癌的手术治疗3

分化型甲状腺癌术后评估及治疗甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，

我国甲状腺癌生存率仍待提高，亟需规范化诊治国内：甲状腺癌生存率已达84.3%，但与发达国家相比仍有差距数据来自全国17个肿瘤登记处，2003-2013年间确诊的678842例恶性肿瘤患者，旨在分析26种恶性肿瘤的5年相对生存率53美国数据1来自SEER2012–2018年甲状腺癌5年相对生存率欧洲数据2来自EUROCARE-5数据库2000-2007年86690例甲状腺癌5年相对生存率韩国数据3来自韩国国家肿瘤登记中心1999-2015年和韩国统计局1983-2015年间甲状腺癌5年相对生存率日本数据4来自日本癌症统计数据2018年更新的甲状腺癌5年相对生存率国外：以美国为代表的发达国家的甲状腺癌生存率普遍在90~100%

2012年，我国第一版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》发布我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南，紧密跟踪了当时国际学术和临床前沿，密切结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。4中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会2012-2022十年间，甲状腺癌领域进展迅速2022韩国甲状腺放射学会(KSThR)8意大利内分泌学会5加拿大安大略癌症治疗中心4欧洲甲状腺学会6美国甲状腺学会3欧洲肿瘤内科学会7美国国家综合癌症网络9英国甲状腺学会2BTA国际文献发表数

中国文献发表数2021202020192018201720162015201420132012欧洲肿瘤内科学会1每年甲状腺癌领域论文发表数量呈上升趋势(统计来源：pubmed)5国际甲状腺癌指南不断更新近十年来，我国甲状腺癌外科领域的指南和共识不断更新注：CMDA=中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会；CRHA=中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会；IONM=术中神经监测；DTC=分化型甲状腺癌2022202120202019201820172016201520142013外科术式的演变和统一、围术期的规范化管理、新技术的开展应用，共同推动着甲状腺癌外科的发展2013CMDA：甲状腺及甲状旁腺手术IONM临床指南12016CMDA：机器人手术系统辅助甲状腺手术共识32017CMDA：经胸前入路腔镜甲状腺手术62018CMDA：经口腔前庭入路腔镜手术共识92019CMDA：机器人甲状腺手术中IONM操作共识112015CMDA：甲癌术中甲状旁腺保护共识22017CMDA：DTC颈侧区淋巴结清扫共识42017CMDA：术中喉上神经外支保护与监测共识52018CMDA：围术期甲状旁腺功能保护指南862020CMDA：局部晚期甲癌手术共识122022CRHA：甲状腺癌上纵隔淋巴结转移的外科处理共识132022CRHA：甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治共识142017CMDA：甲状腺外科能量器械应用专家共识72018CMDA：开放性甲状腺手术的切口管理共识10顺应甲状腺癌领域的学术进展和相关临床需求，

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》修订完成并发布7中华医学会内分泌学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中华医学会超声医学分会组建编辑委员会起草指南提纲相应学科编委撰写内容4次编委会会议讨论审阅稿审阅委员会(由44名专家组成)函审定稿根据专家意见修改7家学会，历时1年余，经多轮讨论并修改，最终定稿中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组第一部分甲状腺结节

第二版指南仍分为甲状腺结节和分化型甲状腺癌两大部分

分化型甲状腺癌部分主要从术前诊断、治疗与评估等方面进行阐述第二部分

分化型甲状腺癌一、概述二、术前临床分期评估三、手术治疗四、手术并发症五、切除标本组织病理评估和预后六、术后分期和初始复发风险分层七、DTC手术后的131I治疗八、DTC患者治疗后的疗效评估九、TSH抑制治疗十、DTC复发和转移的治疗十一、晚期DTC的治疗十二、DTC的其它治疗十三、妊娠妇女甲状腺癌的处理十四、DTC的临床处理流程列出临床问题进行解释最后做出推荐注：DTC=分化型甲状腺癌；TSH=促甲状腺激素术前诊断治疗与评估第二部分分化型甲状腺癌撰写模式：8目录92

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指南编写背景分化型甲状腺癌的手术治疗分化型甲状腺癌术后评估及治疗我国甲状腺癌发病率快速增长，其中DTC为最常见类型10注：DTC=分化型甲状腺癌；AAPC=平均年变化百分比腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学发病率*（/105）11.05AAPC=+12.4%(95%CI:10.5%–14.4%)AAPC=+2.9%(95%CI:1.3%–4.5%)0.36死亡率*（/105）发病率快速增长死亡率亦有上升回顾性分析12005–2015年间中国肿瘤登记年报中甲状腺癌（国际疾病分类ICD-10

C73）的流行病学数据，图中为根据中国人口结构校正年龄后的甲状腺癌发病率、死亡率。DTC占93.75%2其他类型占6.25%甲状腺癌病理分型及占比DTC术前通过充分评估确立临床分期对指导治疗非常重要

11腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学颈部淋巴结超声检查及可疑淋巴结的超声引导下FNAB或FNAB-Tg测定，可协助术前判断有无颈部淋巴结转移及转移的部位

(推荐39：强推荐，中等质量证据)对于临床上怀疑为有淋巴结转移的中高危DTC的患者，建议术前行增强CT或MRI检查作为超声的辅助手段(推荐40：强推荐，低质量证据)注：DTC=分化型甲状腺癌；FNAB=细针抽吸活检；Tg=甲状腺球蛋白；CT=电子计算机断层扫描；MRI=核磁共振成像DTC术前评估甲状腺原发肿瘤颈部淋巴结有无颈部淋巴结转移及其分区是决定手术方式的重要依据DTC规范化治疗三部曲包括手术、131I治疗和TSH抑制治疗

其中手术作为初始治疗至关重要，直接影响后续治疗和随访DTC治疗“三部曲”注：DTC=分化型甲状腺癌12腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学手术作为DTC初始治疗最为重要通过规范的手术完整切除原发灶、周边可能被累及的组织以及规范淋巴结清扫可降低复发和转移风险，是开展后续治疗的关键，并为临床分期及风险分层提供依据DTC治疗

“三部曲”手术治疗TSH抑制治疗131I

治疗

我国DTC的甲状腺手术术式变化：从“群雄割据”到“趋于规范”DTCC

1期研究4：多中心前瞻性设计，共纳入2013例中高危DTC，收集患者术前及术后1年的诊疗信息，旨在观察临床实践中DTC初始治疗方案和2012年中国分化型甲状腺癌诊治指南推荐的差距83.1%10.0

%6.9%我国三甲医院DTC术式趋于规范93.1%手术切除范围符合指南推荐DTC手术切除范围存在较大的随意性文献报道超过半数患者甲状腺切除术式并不规范2012年第一版指南发表后2012年第一版指南发表前文献N纳入的DTC患者手术时间首次手术术式全/近全切腺叶切除其他石,200811032000~2006年11.6%(12/103)27.2%(28/103)61.2%(63/103)张,201122662006~2010年9%(24/266)36.5%(97/266)54.5%(145/266)庞,2017378861994~2013年20.7%12.0%67.3%其他DTC甲状腺手术术式包括：甲状腺次全切除(病侧甲状腺、峡部全切+健侧甲状腺大部分切除)、单侧甲状腺切除术、甲状腺肿物切除术等13腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学注：DTC=分化型甲状腺癌DTC标准甲状腺手术方式仅腺叶切除、全/近全切两种

两者各有优势，应综合多种因素个体化选择14注：DTC=分化型甲状腺癌；Tg=甲状腺球蛋白推荐41:强推荐，中等质量证据DTC标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶(加峡部)切除，甲状腺全切或近全切除术，应综合考虑多种因素进行个体化选择腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学腺叶切除减少低危患者的过度治疗以及手术相关并发症的风险1全切/近全切提高生存率，降低复发风险，尽可能的减少残留病灶的可能，便于术后131I治疗和血清Tg水平监测的实施2

各种术式的优势确定DTC手术切除范围需要考虑的因素2

患者特点：年龄、性别、甲状腺癌家族史、颈部放疗史(尤其是青少年时期)肿瘤特点：术前肿瘤大小、多灶、累及范围(一侧或双侧腺叶)、甲状腺包膜外软组织被侵犯的可能性、临床可疑淋巴结转移、特殊类型的DTC、分子改变(BRAF、RAS突变和(或)

TERT融合)其他：其他基础疾病，职业、性格、意愿等原因作出的倾向性选择肿瘤直径<1cm且无高危因素的DTC：手术方式优先推荐腺叶切除15推荐42:强推荐，中等质量证据对于病灶直径小于1cm且无高危因素的DTC，推荐行单侧腺叶(加峡部)切除注：DTC=分化型甲状腺癌；PTC=甲状腺乳头状癌；PTMC=微小甲状腺乳头状癌研究类型患者类型样本量随访时间分组结果Zhang,20201荟萃分析PTC18,60095.4-11.8年单侧腺叶切除vs.甲状腺全切肿瘤直径≤1cm的亚组两种术式生存率无明显差异Kim,20172回顾性PTMC867664.6个月两组复发风险无明显差异Hauch,20143横断面甲状腺结节6,2722-腺叶切除后总体并发症风险更低：10.8%vs.20.4%,P<0.0001腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学高危因素4

青少年头颈部放疗史甲状腺癌家族史多灶甲状腺外侵犯临床可疑转移淋巴结血管侵犯远处转移等肿瘤直径1-4cm的DTC：伴高危因素建议行甲状腺全切或近全切除术16注：DTC=分化型甲状腺癌；PTC=甲状腺乳头状癌肿瘤直径>1cm且位于峡部阳性切缘肉眼可见的甲状腺外侵犯血管浸润双侧多灶性临床淋巴结转移（数目≥5枚或直径≥3cm）远处转移腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学推荐44:强推荐，中等质量证据肿瘤直径在1-4cm之间，应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿，在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术满足以下任何一项者，推荐全/近全切：青少年时期头颈部放疗史明确的非髓样甲状腺癌家族史其他预后不良的PTC亚型风险分层属于高危任何其他因素需要术后行131I治疗风险分层属于中危肿瘤局限于甲状腺但有包膜浸润临床可疑转移淋巴结年龄<20岁或>50岁男性有BRAF、RAS突变等分子改变等具有以下相对危险因素，可考虑全/近全切：肿瘤直径≥2cm的DTC：选择患侧腺叶切除一定要非常慎重5注：DTC=分化型甲状腺癌；PTC=甲状腺乳头状癌；RFS=无复发生存；OS=总生存腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学研究类型患者类型样本量随访时间甲状腺全切vs.单侧腺叶切除复发总生存Zhang,20201荟萃分析PTC18,60095.4-11.8年2.0-4.0cm亚组全切者RFS显著更高HR=0.562.0-4.0cm亚组全切者OS显著更高HR=0.88Zhang,20192回顾性PTC523010.2年->2cm全切者OS显著更高HR=2.6（叶切vs.全切）Hwangbo,20173回顾性PTC32825.8年叶切者复发率更高7.5%

vs.

18.3%-Adam,20144回顾性1.0–4.0

cmPTC6,17756.8年-全切者5年OS更高97.2%

vs.

96.9%当肿瘤直径>2cm、转移淋巴结数目>2枚时，甲状腺腺叶切除术后的长期复发风险明显增高3。甲状腺全切与腺叶切除相比，主要可以提高直径2cm及以上的T2N0M0及高危患者的总生存率2。均推荐对于直径>4cm的DTC应选择甲状腺全切术肿瘤直径>4cm的DTC：指南推荐行甲状腺全切或近全切除术18>4cm的DTC：复发率更高、生存率更低1注：DTC=分化型甲状腺癌；PTC=甲状腺乳头状癌；AAES=美国内分泌外科医师学会；ATA=美国甲状腺学会腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学2020年AAES3成人甲状腺疾病的明确手术治疗指南2015年ATA4成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南2023年中国七个学会2甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)美国国家癌症数据库(NCDB):

52173例手术后PTC

累积复发率,%累积生存率,%随访年随访年第二版指南更新了颈部淋巴结分区的概念范围常规清扫范围中央区淋巴结VI～VII区上至舌骨，下至无名动脉平面，外侧界为颈总动脉，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层非中央区淋巴结I~V区上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘概念更新要点根据AJCCTNM第八版定义，

上纵隔淋巴结(VII区)归属于中央区腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学注：AJCC=美国癌症联合委员会第八版AJCCTNM分期系统颈部中央区淋巴结处理：我国推荐更为积极20注：DTC=分化型甲状腺癌；ATA=美国甲状腺学会；ESMO=欧洲肿瘤内科学会；*儿童或青少年期辐射暴露、甲状腺癌家族史、高侵袭性细胞亚型、多灶性、可疑腺外侵犯腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学第二版中国指南12015年美国ATA指南22019年欧洲ESMO指南3治疗性清扫(cN1a)✓✓✓预防性清扫(cN0)✓T3/T4、cN1b或需要更多信息指导后续治疗者有高危因素*的T1/T2或T3/T4a者推荐45:强推荐，高质量证据DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术更积极初次手术是否应常规清扫中央区淋巴结？主要是担心术后并发症中央区淋巴结转移率高再次手术难度及风险大(组织粘连、手术瘢痕等)术后并发症可以通过提高手术技能、增加手术量和经验来减少其发生

赞成反对颈部非中央区淋巴结处理：治疗性清扫为主21腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学推荐46:强推荐，高质量证据对临床颈部非中央区(VI)淋巴结转移(N1b)的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术推荐47:弱推荐，中等质量证据对部分高危cN1a患者可以考虑行择区性颈淋巴结清扫术治疗性清扫适应症术前穿刺病理证实或影像学怀疑或术中冰冻证实N1b常规清扫范围锁骨上低领横弧形切口Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区(适用于术前评估Ⅱ、Ⅴ区未见明确转移淋巴结者)预防性清扫适应症根据以下因素综合评估：VI区转移淋巴结的情况、DTC原发灶的位置（上极且有被膜侵犯者）、大小、病理分型等注：DTC=分化型甲状腺癌；喉返神经损伤：常规显露喉返神经与IONM可降低其发生率22腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学推荐49:强推荐，高质量证据甲状腺癌术中宜仔细辨认、常规显露喉返神经。有条件时，可使用IONM，特别对再次手术、疑难复杂手术，有利于减少喉返神经的损伤1注：IONM=术中神经监测IONM基本原理永久性喉返神经损伤发生率：0.9%-3%2,3发生率与单纯躲避神经相比，常规显露喉返神经可降低损伤率2术中神经监测（IONM）技术可帮助术中快速寻找、辨认喉返神经，预警损伤的发生，从而减少喉返神经损伤4；对二次手术、巨大甲状腺肿物、局部晚期甲状腺癌、术前已有一侧神经麻痹以及术前预判肿瘤可能侵犯喉返神经等情况，建议尽可能使用IONM，有利于降低神经损伤的发生率5防治方法甲状旁腺损伤：术中精细解剖、肉眼识别甲状旁腺是保护旁腺最重要的步骤23腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学推荐50:强推荐，高质量证据提倡甲状腺手术中尽可能原位保留每个甲状旁腺及其血供，需要时宜及时自体移植未能原位保留的甲状旁腺1推荐51:弱推荐，低质量证据除快速冰冻病理外，纳米炭负显影、PTH免疫胶体金试纸、荧光正显影对鉴别甲状旁腺有一定的辅助作用1暂时性甲旁减：27.7%~51.9%2永久性甲旁减：6.3%~16.2%2发生率甲状旁腺挫伤、血供障碍及意外切除损伤类型防治方法术中精细解剖，肉眼识别甲状旁腺：提倡精细解剖甲状腺固有被膜，尽量避免结扎甲状腺上、下动脉的主干、保留营养甲状旁腺的终末血管分支3；自体移植：若发现甲状旁腺血运障碍或无法原位保留，经术中冰冻病理确认后及时将甲状旁腺自体移植到带状肌或胸锁乳突肌中4

术后大出血1术后大出血、乳糜漏和淋巴漏：新指南给出了具体处理建议24推荐52:强推荐，中等质量证据甲状腺术中宜仔细严密止血，尽量避免术后大出血，一旦观察发现，应打开颈部伤口，清创止血，解除气道压迫，必要时气管插管或切开腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学发生率：1%~2%，多见于术后24小时以内乳糜漏和淋巴漏1发生率2：1%~3%

术中术后预防为主；若术中发现，需及时结扎、缝扎或钛夹等夹闭；术毕关闭切口前再次仔细检查术野引流量不多：禁食或无脂饮食；给予负压引流、局部加压包扎等措施引流量多/保守治疗无效：再次手术探查缝扎淋巴管瘘口；顽固严重的乳糜漏或并发乳糜胸可通过胸腔镜结扎胸导管第二版指南新增对腔镜下甲状腺外科手术(ETS)的推荐25推荐48:强推荐，低质量证据腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围必须同开放手术一致；应综合考虑肿瘤因素、患者意愿和手术入路特点等选择ETSETS的优点ETS的缺点根治机器人系统的引入进一步提高了手术精细程度、减少了盲区目前仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价ETS与常规手术的等效性，目前尚无一种ETS可替代传统开放手术

安全放大了手术视野，利于甲状旁腺及喉返/上神经的识别与保护颈外入路引入了新的潜在并发症美容隐蔽/缩小甲状腺手术切口，满足部分患者的美容需求-其他-学习曲线较长腔镜并发症淋巴结处理手术方式流行病学手术原则排序①肿瘤切除的彻底性②

神经等功能保护③

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指南编写背景分化型甲状腺癌的手术治疗分化型甲状腺癌术后评估及治疗手术后精确的病理分类：为后续治疗方案制定及预后评估提供重要参考依据预后乳头状癌

(PTC)多数呈惰性经过且预后良好滤泡癌(FTC)仅有包膜侵犯而无血管侵犯者预后良好131I治疗有效嗜酸细胞癌

(OCA)更具侵袭性，转移率更高131I治疗通常无效分化型高级别甲状腺癌(DHGTC)10年疾病特异性生存率为56%约50%不会摄取放射性碘注：DTC=分化型甲状腺癌27晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理推荐53:强推荐，高质量证据PTC占DTC的绝大多数，多呈惰性经过、预后良好。PTC中高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型为高侵袭性亚型，预后相对较差；弥漫硬化型和实性型也可具有侵袭性临床病程DTC包括以下4个病理类型：PTC病理亚型侵袭性预后包裹型低良好浸润性滤泡亚型与经典型相似与经典型相似嗜酸细胞型Warthin瘤样型透明细胞型无明确信息伴纤维瘤病/筋膜炎样间质型无明确信息无明确信息梭形细胞型弥漫硬化型可具有侵袭性与经典型相似实性亚型报道不一高细胞型高较差柱状细胞型预后取决于包裹型还是浸润型鞋钉型较差晚期DTC第二版指南依据第五版WHO甲状腺肿瘤病理分型

PTMC不再作为独立病理亚型！28复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理注：PTC=甲状腺乳头状癌；PTMC=甲状腺微小乳头状癌第二版指南将PTC分为12种组织学亚型1：更新要点2：1.肿瘤的病理特征、分子特征是新版WHO分类系统的基石。2.

PTC病理分型的变更：不再将“甲状腺微小乳头状癌”视为PTC一个独立亚型。新分类强调应根据组织病理特征而非肿瘤大小进行分型，以避免将所有≤1cm病变视为低风险疾病；“筛状桑葚型”甲状腺癌不再作为PTC亚型；高细胞型、柱状细胞型和鞋钉型较经典型PTC具有更高的侵袭性，有重要的临床意义。晚期DTCDTC术后病理报告包括以下内容：29复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理注：DTC=分化型甲状腺癌；FTC=甲状腺滤泡癌；OCA=嗜酸细胞癌项目内容大体检查标本类型肿瘤部位、大小，大体形态肿瘤与毗邻组织结构的关系淋巴结检出数目、大小和分组光镜检查组织学类型及亚型肿瘤大小和侵及范围、腺内播散切缘状态淋巴管、血管侵犯（FTC及OCA需评估血管内癌栓数量）、神经侵犯淋巴结转移数和总数、转移最大病灶大小、转移淋巴结被膜外是否有侵犯分子病理BRAF、RAS、TERT等基因突变RET基因融合情况pTNM分期-对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和初始复发风险分层30第一版中国指南第二版中国指南TNM分期执行标准第七版AJCCTNM分期系统第八版AJCCTNM分期系统意义评估癌症相关死亡风险初始复发风险分层执行标准尚无公认的“最佳”分层系统简化的2015年ATA初始复发风险分层意义预估复发风险注：DTC=分化型甲状腺癌；AJCC=美国癌症联合委员会；ATA=美国甲状腺学会对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和初始复发风险(低、中、高危)分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后管理方案和交流患者的医疗信息2015年ATA指南初始复发风险分层第八版AJCCTNM分期系统更新更新推荐54:强推荐，高质量证据晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理指南推荐采用第八版AJCCTNM分期系统分期TNM年龄<55岁I任何T任何NM0II任何T任何NM1年龄≥55岁IT1,T2N0,NxM0IIT1,T2T3a/T3bN1a任何NM0M0IIIT4a任何NM0IVAT4b任何NM0IVB任何T任何NM1分类定义原发病灶

(T)Tx原发肿瘤灶无法评估T0无原发肿瘤灶证据T1肿瘤最大直径≤2cm且局限于甲状腺内T1a肿瘤最大直径≤1cm且局限于甲状腺内T1b肿瘤最大直径>1cm但≤2cm且局限于甲状腺内T2肿瘤最大直径>2cm但≤4cm且局限于甲状腺内T3肿瘤最大直径>4cm且局限于甲状腺内，或任意大小肿瘤出现肉眼可见的甲状腺外侵犯且只侵犯带状肌群T3a肿瘤最大直径>4cm且局限于甲状腺内T3b任意大小肿瘤，伴有肉眼可见的甲状腺外侵犯且只侵犯带状肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌或肩胛舌骨肌)T4肉眼可见的腺体外侵犯且范围超出带状肌群T4a任何大小的肿瘤，伴有肉眼可见甲状腺外侵犯累及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b任何大小的肿瘤，伴肉眼可见甲状腺外侵犯累及椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N0a细胞学或组织学病理证实一个或多个淋巴结均为良性N0b无区域淋巴结转移的放射学或临床证据N1区域淋巴结转移N1aVI和VII区淋巴结转移(气管前、气管旁、喉前/Delphian淋巴结、上纵隔淋巴结)，可为单侧或双侧病变N1b单侧、双侧或者对侧的侧颈部淋巴结转移(I、II、III、IV或V区)或咽后淋巴结远处转移

(M)M0无远处转移M1伴有远处转移该系统由美国癌症联合委员会(AJCC)与国际抗癌联盟(UICC)联合制定，是目前最常使用的肿瘤术后分期系统。是基于病理学参数(pTNM)和年龄的分期体系，主要用于癌症相关死亡风险的评估。第八版AJCCTNM

分期系统31晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理以上三种治疗方案不是递进关系，而是根据TNM分期和初始复发风险（低、中、高危）分层、术中所见、术后血清学及影像学的结果，综合评估确定出不同的治疗目的131I治疗分为清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗三个层次采用131I清除手术后残留的甲状腺组织采用131I清除手术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶采用131I治疗手术后已证实的，

无法手术切除的局部或远处DTC转移灶复发风险分层为中、高危的DTC患者建议行131I清甲治疗。为进一步提高血清Tg测定和诊断剂量131I全身显像监测疾病复发和转移的敏感性，结合患者自己意愿，复发风险分层为低危的DTC患者也可推荐行清甲治疗。DTC术后复发风险高危、且sTg>1.0ng/mL、131I治疗前未见远处转移及区域残存转移灶的患者应常规行131I辅助治疗。DTC术后复发风险中危、且sTg>1.0ng/mL的患者可选择性行131I辅助治疗。经治疗前评估存在摄碘功能的转移灶或复发灶；前次131I治疗后显像提示病灶摄碘；病灶摄碘不佳同时18F-FDGPET/CT提示病灶无明显糖代谢增高的经验性治疗。利于DTC术后的再分期利于监测疾病的复发和转移有助于增加血清Tg测定和DxWBS诊断DTC复发和转移的敏感性和准确性改善疾病特异性生存改善无进展生存期降低肿瘤复发率提高无病生存期提高总生存期注：DTC=分化型甲状腺癌；Tg=甲状腺球蛋白；sTg=刺激性甲状腺球蛋白；18F-FDGPET=氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描；DxWBS=诊断剂量131I全身显像；CT=电子计算机断层扫描清甲治疗辅助治疗清灶治疗适用人群定义临床意义32晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理指南建议采用动态疗效评估体系进行DTC疗效评价建议对DTC患者手术和131I治疗后动态进行疗效评估疗效评估内容血清学Tg、TgAb的变化及其趋势生化疗效影像学颈部超声、DxWBS、CT、MRI、全身骨显像、PET/CT结构性疗效疗效评估结果疗效满意无肿瘤残存生化疗效不佳仅有Tg或TgAb血清水平异常而影像学未发现明确病灶结构性疗效不佳无论血清学结果如何，若局部病灶持续存在或有新发病灶，或有远处转移疗效不确切血清学或影像学上均不能鉴别良恶性推荐69:强推荐，低质量证据33注：DTC=分化型甲状腺癌；TSH=促甲状腺激素;RAI=放射性碘；Tg=甲状腺球蛋白；TgAb=甲状腺球蛋白抗体；DxWBS=诊断剂量131I全身显像；CT=电子计算机断层扫描；MRI=核磁共振成像；PET=正电子发射断层显像晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理根据随访过程中获得的血清学及影像学结果，实时、动态地评估DTC病灶持续存在或复发风险TSH抑制治疗目标的设立应个体化，并在随访期动态调整基于DTC患者的肿瘤初始复发风险、抑制治疗的不良反应风险和患者的治疗转归分层，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标注：THST=促甲状腺激素抑制治疗；Tg=甲状腺球蛋白；TSH=促甲状腺激素；DTC=分化型甲状腺癌推荐80:弱推荐，中等质量证据34晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理随访期（术后1年后）初治期（术后1年内）无需进行TSH抑制治疗的不良反应风险分层DTC的初始复发风险分层高危中危低危低值Tg检测不到Tg腺叶切除TSH抑制目标(mU/L)<0.10.1-0.50.1-0.50.5-20.5-2TSH抑制目标(mU/L)DTC的动态疗效评估疗效满意疗效不确切生化疗效不佳结构性疗效不佳TSH抑制治疗的不良反应风险无风险或未知风险0.5-20.1-0.5<0.1<0.1低风险0.5-20.1-0.50.1-0.5<0.1中风险0.5-20.5-20.1-0.5<0.1高风险0.5-20.5-20.5-20.1-0.5注：表格中的0.5mU/L，代表TSH的参考范围下限，根据检测试剂盒的具体情况可为0.3~0.5mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险：无风险-无任何风险因素；低风险-绝经、心动过速、骨量减少；中风险-年龄>60岁、骨质疏松；高风险-心房颤动。初始复发风险为高危的DTC患者，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1~0.5mU/L持续5年，再按照本表格调整TSH抑制治疗目标。晚期DTCTSH抑制治疗首选LT4，起始剂量因人而异，治疗期间应定期监测甲功35复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理年轻患者:

直接启用目标剂量>50岁(无心脏病及其倾向):

起始50μg/天>50岁(有冠心病或其他高危因素):

起始12.5-25μg/天，甚至更少甲状腺已完全清除的患者LT4起始剂量手术后1年内2年3年4年5年随访期初治期每2-3个月/次每3-6个月/次每6-12个月/次甲状腺功能的监测频率注：THST=促甲状腺激素抑制治疗；DTC=分化型甲状腺癌；

TSH=促甲状腺激素；FT4=血清游离甲状腺素；LT4=左甲状腺素每间隔4-6周治疗

初期达标后药物选择起始剂量监测频率DTC术后TSH抑制治疗首选LT4口服制剂LT4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异LT4剂量调整期间，每4-6周测定血清TSH及FT4，达到目标后延长检测周期TSH抑制治疗的骨骼与心血管副作用：指南强调定期监测并及时干预注：THST=促甲状腺激素抑制治疗；TSH=促甲状腺激素；DTC=分化型甲状腺癌；OP=骨质疏松症推荐84:弱推荐，低质量证据对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测推荐85:强推荐，低质量证据绝经后女性DTC患者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗推荐86:弱推荐，低质量证据推荐87:弱推荐，低质量证据对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统的不良反应36晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理复发或转移性DTC好发于颈部，可采用包括手术在内的多种方式治疗37晚期DTC复发/转移THST疗效评估131I治疗分期/分层病理复发或转移性DTC临床常见部位DTC复发或转移发生部位比例,%好发部位推荐88:针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为手术治疗、131I治疗、TSH抑制治疗和新型靶向药物治疗

(强推荐，中等质量证据)治疗策略推荐89:对术后复发或转移的单个或几