成人腰大池引流护理 (征求意见稿)

1本文件规定了成人腰大池引流护理的基本要求、评估、护理及健康教育。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CNAS04—2019住院患者身体约束护理3术语、定义及缩略语3.1术语及定义下列术语和定义适用于本文件。3.2腰大池引流lumbardrainage在腰椎蛛网膜下腔中置管以引流脑脊液。4基本要求4.1应明确患者置管目的。4.2应评估患者病情、配合程度、伤口敷料及引流管通畅情况。4.3应规范体位管理。4.4应保持引流装置密闭性。4.5应规范转运护理及流程。4.6应识别并协助处理并发症。4.7应动态评估与管理，及时并准确记录。5评估5.1应评估患者及腰大池引流管情况，评估内容及评估时机见表1。2表1评估内容及评估时机评估内容评估时机置管转运拔管前中后前中后前后意识（可参考附录A）、瞳孔、生命体征、肢体活动（可参考附录B）及骨窗压力情况√√√√√√√√头晕、头痛（可参考附录C）、恶心、呕吐等情况√√√√√√√√穿刺部位及周围皮肤有无感染症状体征、渗血、渗液√√√√√√√√穿刺部位及引流管固定处敷料有无松动、污染等√√√√√√引流管固定处皮肤有无损伤√√引流管置入深度或外露长度√√√√引流管通畅情况、置管时间、引流管出口平面高度及固定情况√√√√引流液性状、颜色、引流速度及引流量√√√√5.2应根据患者病情至少每小时评估1次。5.3应在患者更换敷料时、更换体位前后、病情变化时，再次进行评估。5.4应在关闭或打开引流管、引流管出口平面高度有调整时，再次进行评估。5.5对于使用镇静剂的患者，应根据患者病情至少每小时评估1次躁动-镇静评分，评分方法见附录D。6护理6.1体位管理6.1.1置管时应协助患者取抱膝屈颈侧卧位。6.1.2置管后4～6h宜保持患者去枕平卧。6.1.3留置引流期间，宜保持患者卧床，可保持患者床头抬高15。～30。。6.1.4当床头高度改变或患者坐起时，应先关闭引流管，汇报医生，根据医嘱给予处理。6.1.5当患者躁动、谵妄时，应查找原因并汇报医生给予处理，必要时遵医嘱给予保护性约束和（或）镇痛镇静，约束按照T/CNAS04—2019的规定执行。6.2引流速度控制6.2.1应依据医嘱、患者病情及颅内压情况进行引流量及速度调整，宜选择可以精确控制引流量的引流装置。6.2.2患者仰卧位时，宜将引流管出口平面高度置于双侧外耳道连线上0～15cm，或根据引流速度要求调整高度。36.2.3宜控制引流速度在5～15ml/h。6.3引流装置维护6.3.1应妥善固定引流装置，并保持其通畅。6.3.2应在引流管穿刺部位使用无菌敷料或抗菌敷料覆盖或固定，可使用“一”字型、“十”字型等方法固定引流管，操作方法见附录E。6.3.3应保持穿刺部位敷料清洁干燥。6.3.4宜在引流液达到引流装置容量2/3满时，排空引流装置；如遇引流装置污染或堵塞，应汇报医生，及时更换引流装置。6.3.5若引流管脱管，应消毒穿刺部位后使用无菌敷料加压覆盖，并汇报医生。6.3.6若引流管断开，应立即关闭患者端，并汇报医生。6.4转运护理6.4.1转运前应先关闭引流管。6.4.2危重症患者转运途中应备齐监护设备及必要的抢救药品，可参考《急诊危重症患者院内转运共识——标准化分级转运方案》。6.4.3院内转运后应开放引流管，并再次进行评估，评估内容详见5.1。6.4.4长途转运途中宜开放引流管，保持引流装置通畅，并调整引流管出口平面高度。6.5并发症的观察及护理6.5.1低颅压综合征应观察患者头晕、头痛、恶心、呕吐、引流速度和（或）量、穿刺部位渗血、渗液及患者体位情况，必要时结合头颅CT结果，警惕脑疝发生，应汇报医生给予处理，遵医嘱抬高引流管出口平面高度或降低床头高度。6.5.2感染感染护理应符合以下要求：——应严格无菌操作，观察穿刺部位有无渗血渗液、脓性分泌物、穿刺部位周围有无红肿热痛。——应观察引流液有无浑浊、絮状物，患者体温、脑脊液及血常规检查结果，如有异常，汇报医生。——应观察引流管留置时长，一般不超过2周，如超过时长，应汇报医生给予处理。6.5.3管路堵塞应观察引流管有无打折，脑脊液有无从引流管内流出，如有异常，汇报医生并协助处理。6.5.4穿刺部位渗血渗液应观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，如有异常，汇报医生给予处理，并观察处理效果。6.5.5脑疝应观察患者有无头痛、喷射性呕吐、瞳孔改变、意识障碍、肌力下降、血压升高、脉搏减慢、呼吸节律紊乱等各项生命体征的改变，如有异常，应立即汇报医生并协助处理。6.6拔管护理6.6.1拔管前应遵医嘱试行关闭引流管24h，并遵医嘱复查头颅CT，同时再次进行评估，评估内容详见5.1。6.6.2拔管后宜协助患者平卧4～6h，同时再次进行评估，评估内容详见5.1。7健康教育47.1应告知患者及陪护人员留置腰大池引流管的目的和意义。7.2应告知患者及陪护人员，保持引流管通畅，避免受压、打折、牵拉。7.3应告知患者及陪护人员，留置腰大池引流管期间保持穿刺部位清洁干燥。7.4应告知患者及陪护人员，不得擅自调节引流管出口平面高度和床头高度、不得擅自打开或关闭引流管。7.5应告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等导致颅内压增高的因素。7.6应告知患者及陪护人员，如发现以下情况，应及时汇报医护人员：——引流液的颜色、性状和量有异常。——患者有头痛、头晕、发热等不适症状。7.7有保护性约束的患者，应告知患者和陪护人员约束的目的、方法和注意事项。7.8留置引流期间，应告知患者避免腰背部剧烈活动，如病情允许，可在医护人员指导下进行床上活动。7.9宜鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、易消化食物。5附录A格拉斯哥昏迷量表国际上常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）评价意识障碍的程度，GCS评分项目包括睁眼反应、语言反应和运动反应，分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分。最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情越重。通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3～5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。检查项目临床反应评分睁眼反应4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2不语1运动反应能按指令动作6对针痛能定位5对针痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过伸反应2无动作16肌力的分级肌力的评估采用0～5级共6级肌力记录法。分级临床表现完全瘫痪，肌肉无收缩肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肌肉能在床面移动，但不能抵抗自身重力，即无力抬起肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但未达到正常正常肌力7疼痛评估量表疼痛评估量表见表C.2重症监护疼痛观察工具。表C.1数字评分量表数字评分量表（numericalratingscale,NRS）是单维度疼痛量表之一，适用于1.能进行语言或行为交流的患者；2.有语言理解能力和抽象数字概念的患者首选。由0～10这11个数字组成，以逐级递增的方式描述疼痛程度。0分表示无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。无痛轻度中度重度表C.2重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具（critical-carepainobservationtool,CPOT）是针对危重症、有或无气管插管患者的有效的疼痛评估工具，使用疼痛相关的行为指标进行评估，包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和机械通气顺应性或发声等4个条目，其中机械通气顺应性和发声分别仅用于气管插管患者和非气管插管患者。每个条目有3种描述，根据患者行为的反应强烈程度分别用0～2分表示，总分0～8分，分数越大，患者可能越疼痛。指标分值描述面部表情0放松未观察到肌肉紧张1紧张表现为皱眉，面部肌肉紧张2痛苦貌出现以上所有表情并双眼紧闭身体活动0无活动安静，无运动1保护性运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力2不听指令，攻击工作人员身体紧张度0放松被动运动时无阻力1紧张僵硬被动运动时有阻力2非常紧张僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成动作机械通气顺应性0呼吸机耐受呼吸机无报警，机械通气易1咳嗽但可耐受呼吸机报警可自动停止2呼吸机对抗报警频繁，人机不同步，机械通气中断发声0说话语调正常没有声音或说话时音调正常1叹气或呻吟2哭泣或呜咽8Richmond躁动—镇静评分国际上常用Richmond躁动—镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）监测ICU或其他患者的镇静水平。该评分表共分为10个等级，由-5分到+4分，表示患者的镇静程度从“昏迷”到“有攻击性”。评分术语描述+4有攻击性明显的暴力行为，对工作人员有威胁+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体无意义的频繁移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态昏昏欲睡没有完全清醒，但可声音唤醒并维持清醒（睁眼且有眼神交流>10s轻度镇静声音唤醒后短暂维持清醒10s中度镇静对声音有反应或睁眼（但无眼神交流）中度镇静对物理刺激有反应或睁眼对声音和物理刺激均无反应RASS评分的操作方法步骤患者情况评分第一步：观察患者患者清醒、不安焦虑或躁动0～+4第二部：若患者不清醒，用名字唤醒患者并令其睁眼看着说话人患者可睁眼，有眼神交流，并维持该状态患者可睁眼，有眼神交流，但无法维持患者可睁眼，或有其他有反应，但无眼神交流第三部：若患者对声音无反应，摇晃肩膀或抚摸胸口唤醒患者患者对物理刺激有反应或睁眼患者对所有刺激均无反应9腰大池引流管固定方法名称方法示意图“一”字型固定法①先用无菌敷料或抗菌敷料覆盖穿刺点，将弹力胶布（无张力）贴于最外层。②将引流管沿垂直于脊柱的方向，用弹力胶布（无张力）自穿刺口的一边呈“一”字型贴至髂前上棘。③在三通处以无菌纱布包裹，用安全别针固定，外接引流袋，从患者背后看呈“一”字型。“十”字型固定法①先用无菌敷料或抗菌敷料覆盖穿刺点。②将弹力胶布（无张力）沿T7-S1、双侧腰部作“十字”固定。③将引流管沿着脊柱方向，用弹力胶布（无张力）延长固定至肩峰贴至竖脊肌的凹陷处。④在三通处以无菌纱布包裹，用安全别针固定，外接引流袋，从患者背后看呈“十”字型。参考文献[1]LeleAV,HoefnagelAL,SchloemerkemperN,etal.RepresentingSNACCTaskForceforDevelopingGuidelinesforPerioperativeManagementofExternalVentricularandLumbarDrains.PerioperativeManagementofAdultPatientsWithExternalVentricularandLumbarDrains:GuidelinesFromtheSocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare[J].JNeurosurgAnesthesiol,2017,29(3):191-210.[2]Hepburn-SmithM,DynkevichI,SpektorM,etal.EstablishmentofanExternalVentricularDrainBestPracticeGuideline:TheQuestforaComprehensive,UniversalStandardforExternalVentricularDrainCare[J].JNeurosciNurs,2016,48(1):54-65.[3]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版)[J].中华医学杂志,2018,98(21):1646-1649.[4]中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(15):1057-1067.[5]马克·S.格林伯格.神经外科手册[M].9版.南京