临床诊疗指南·肿瘤内科分册

临床诊疗指南·肿瘤内科分册PAGE临床诊疗指南肿瘤内科分册目录第一章总论 1第二章头颈部癌 6第三章食管癌 18第四章淋巴瘤 31第五章肺癌 39第六章纵隔肿瘤 45第七章乳腺癌 48第八章胃癌 66第九章腹膜后恶性肿瘤 71第十章大肠癌 73第十一章胃肠间质瘤 76第十二章原发性肝癌 82第十三章胆道系统恶性肿瘤 87第一节胆管癌 87第二节胆囊癌 90第三节胆道系统恶性肿瘤的化学治疗 93第十四章卵巢癌 94第十五章子宫内膜癌 105第十六章宫颈癌 109第十七章肾癌 111第十八章膀胱癌 116第十九章睾丸恶性肿瘤 122第二十章骨肉瘤 130第二十一章软组织肉瘤 135第二十二章黑色素瘤 144第二十三章皮肤癌 150PAGE133第一章总论一、肿瘤化疗的历史及发展肿瘤化疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。1943年，耶鲁大学的Gilman等首先将氮芥应用于淋巴瘤的治疗，揭开了现代肿瘤化疗的序幕。60年代，通过用联合化疗治疗儿童急淋白血病和霍奇金病获得成功，证实即使是晚期的恶性肿瘤，也可用药物治愈，从而开始将联合化疗应用于实体瘤的治疗。随着叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发，癌症化疗已从姑息性目的向根治性目标迈进。研究发现，术后应用化疗（辅助化疗），能使部分癌症如乳腺癌、骨肉瘤、结肠癌及胃癌等的治愈率有所提高，术前化疗（新辅助化疗）可增加局部晚期非小细胞肺癌、头颈癌、卵巢癌等多种实体瘤的手术切除机会，综合治疗的概念已在临床上广泛实践。随着不断更新抗肿瘤药物的药代动力学和药效学知识，在减少药物毒性，提高疗效上取得极大进步。近年来靶向治疗成了一大热门。Iressa、美罗华、格列卫等的应用，给肿瘤患者带来了新的希望。二、化疗的适应证1.全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分儿童恶性肿瘤的主要治疗手段。 2.已有转移播散的晚期病人的姑息治疗。3.清除亚临床微小转移病灶辅助治疗。三、抗肿瘤药物（一）烷化剂1.分类氮芥类及其衍生物：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑，马尔法兰）氮烯咪胺亚硝脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU甲基磺酸酯类：马利兰乙烯亚胺类：噻替派2.机制具有或通过有活性的反应基团与核酸、蛋白质和小分子中富电子基团形成共价键，引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，细胞死亡，基因突变或致癌。烷化剂作用于已经形成的核酸，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性，对生长缓慢肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻，适宜大剂量加骨髓解救方案。毒副反应：引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起无月经，无精症和不育症，甚至致癌。（二）抗代谢类1.分类二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨碟呤脱氧胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福禄，氟铁龙DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷，健择嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤2.机制正常代谢物竞争合成过程中或调节部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质。主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。临床所给药物水平可以抑制酶活性，剂量提高曲线变平。3.毒副反应干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。（三）抗肿瘤抗生素1.分类蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素，丝裂霉素糖肽类：博莱霉素，平阳霉素色肽类：更生霉素2.机制其多种药物插入到特异性碱基间与DNA结合，阻断RNA与DNA和成，引起DNA单链或双链断裂，产生自由基，干扰细胞复制。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。静脉给药，与蛋白和组织结合，体内分布广泛，三室模型，终末半衰期24-48小时，肝脏代谢，胆道排泄。3.毒副反应蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性，阿霉素累计剂量达到550mg/m2时，充血性心力衰竭发生率1－4％。常用监测心毒方法是心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化。博莱霉素可以引起肺纤维化。（四）植物碱类1.长春碱类长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，失碳长春花碱(1)机制:与微管蛋白结合，使之不能结合，细胞分裂停止在中期。静脉注射，与蛋白结合，半衰期20-30小时，经胆道排泄。(2)毒副反应：常见毒性是神经毒性和骨髓毒性。(3)适应症：ALL,NHL,睾丸肿瘤,NSCLC等。2.鬼臼类鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1)机制：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期。多为静脉给药，口服吸收差异很大，40-50%由肾脏排出。(2)毒副反应：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压。(3)适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL。3.紫杉类紫杉醇，紫杉特尔。(1)机制:阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。(2)毒副反应：骨髓抑制较轻，常见神经毒性，助溶剂引起过敏，需要预防性处理。(3)适应症：新型抗肿瘤药物，NSCLC，乳腺癌，卵巢癌。4.喜树碱类CPT-11，Topotecan(1)机制：拓扑异构酶I抑制剂，导致DNA单链断裂。(2)药物代谢：细胞内活化，99%经尿排泄，药半衰期为30-75分钟。(3)毒副反应：CPT-11引起乙酰胆碱综合征，迟发性腹泻，恶心，呕吐。(4)适应症：肠癌。(五)杂类铂类:顺铂，卡铂，乐铂，奈达铂，草酸铂。(1)机制：与烷化剂相同，顺铂带有双功能活性基团，与DNA交叉连接，干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。静脉给药，也可以胸腹腔给药。与蛋白结合，活性（游离性）药物清除很快，由肾脏排除。利尿措施有利药物排泄。(2)毒副反应：PDD剂量限制性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。(3)适应症：常用广谱抗肿瘤药物，许多联合化疗方案的重要组成药物。(六)激素类雌激素受体拮抗剂:TAM，法乐通。芳香化酶抑制：兰特隆，瑞宁得，弗隆，来曲唑。促黄体激素激动剂：戈舍瑞林，亮丙瑞林。孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮。雌激素类：乙烯雌酚。（七）生物反应调节剂干扰素，白细胞介素－2，胸腺肽类（八）靶向治疗药物小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。Tarceva（埃罗替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。抗EGFR单克隆抗体：C225（西妥昔单抗），已用于晚期大肠癌的治疗。抗VEGF单克隆抗体：Avastin（贝伐单抗，Bevacizumab），已用于晚期大肠癌的治疗。抗CD20单克隆抗体：美罗华（利妥昔单抗），已用于B细胞淋巴瘤的治疗。抗her-2单克隆抗体：赫赛仃（曲妥珠单抗，Herceptin），已用于晚期乳腺癌的治疗。Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制剂：格列卫（伊马替尼，Glevic），已用于CML及胃肠间质肉瘤的治疗。四、抗肿瘤药物的毒副反应和处理（一）毒副反应骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性，肝肾毒性，神经毒性，皮肤毛发，第二癌，不育，生长发育障碍或迟缓（二）常见毒副反应处理1.骨髓抑制血WBC的下降：引起感染，可抗菌治疗，G-CSF的应用。血RBC的下降：引起贫血，可输注RBC，Epo的应用。血小板下降：引起出血，可输注血小板。2.消化道反应恶心、呕吐：5－HT3受体拮抗剂。口腔溃疡：漱口，抗菌治疗。腹泻、腹痛：抗菌治疗、水电解质平衡。五、联合化疗的原则构成方案的各药，应对该癌治疗有效。药物的作用机理不同。药物作用的周期、时相不同。药物的不良反应尽量不要叠加。最重要的是要应用的联合化疗方案经过严格的临床试验证明其有效性。六、化学治疗目的根治性化疗;辅助性化疗;新辅助化疗;姑息性化疗;研究性化疗（一）根治性化疗适用于化疗可能治愈的肿瘤。选用公认的标准化疗方案。足疗程，足剂量。不要随意延长化疗间隔。（二）辅助性化疗根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗。应用标准方案。多用于乳腺癌，胃癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等。（三）新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗。增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应。应用标准方案。适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤。（四）姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量。非根治性治疗，注意权衡化疗利弊。非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶性黑色素瘤，胰腺癌等。（五）提高全身化疗效果的研究开发新的细胞毒药物；提高剂量；生物反应调节剂；肿瘤血管生成抑制剂。第二章头颈部癌一、定义头颈部恶性肿瘤是自颅底到锁骨上、颈椎以前这一解剖范围，包括除中枢神经系统以外的头颈部各器官的恶性肿瘤，主要包括头面部软组织、耳鼻咽喉、鼻窦、口腔、唾液腺、颈部软组织、甲状腺等部位的恶性肿瘤。（通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤）。头颈部恶性肿瘤在我国比较常见，约占全身恶性肿瘤的10%。而欧美国家发病率较低，约占全身恶性肿瘤的5%。在我国，根据北京市的统计资料，男性发病率较高的以喉癌占首位，其次为鼻咽癌和口腔癌；女性发病率以甲状腺癌占首位，其次为口腔癌。而上海市统计资料显示，男性发病率首位是鼻咽癌，其次为喉癌。女性发病率首位是甲状腺癌，其次是鼻咽癌。二、分型头颈部各类恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最为常见，占头颈部全部恶性肿瘤的85-90%。发生于粘膜表面的多为鳞癌；其次为腺癌，主要见于甲状腺和大涎腺；恶性淋巴瘤主要发生于头、面、颈部淋巴结，肉瘤及其他病理类型少见。三、诊断（一）临床表现1.鼻腔恶性肿瘤（1）鼻塞、鼻堵、涕血和鼻衄（2）耳鸣、听力减退（3）耳下肿物：鼻咽癌的颈淋巴结转移率很高，大约为80%，鼻咽癌颈淋巴结转移最典型的位置是：耳垂下方、下颌角的后方、胸锁乳突肌的深面，单发或多个淋巴结融合，质地较硬，可活动。（4）眼部症状：约7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有关神经，多属于较晚期。症状包括：视力障碍（甚至失明）、眼球外突、视野缺损、复视、眼球活动受到限制等等。（5）鼻窦癌：常见的早期症状是鼻腔分泌物增多、可为血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮肤知觉减退。当病情发展时可因肿瘤压迫，侵入鼻腔壁而发生鼻塞、面部肿胀、眼球移位、皮肤感觉异常、张口困难等。（6）其他：如鼻腔肿物及鼻外形改变等。2.口腔恶性肿瘤口腔恶性肿瘤包括舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、硬腭癌、口底癌及涎腺癌等。常见表现有：（1）舌癌表现为舌部肿块溃疡伴疼痛、流涎、语言不清、进食困难等。（2）颊粘膜癌表现为局部粘膜粗糙、肿块、溃烂、疼痛、张口受限等。（3）牙龈癌分为溃疡型或外突型,以溃疡型多见。表现为牙痛、牙松动、牙龈肿胀、溃烂、出血、张口困难等；外突型可呈菜花状肿物。（4）口底癌表现为肿块、溃疡、疼痛、伸舌困难、进食、语言障碍等。（5）伴或不伴有颈部淋巴结肿大3.喉癌（1）咽部异物感：起病时患者可以有咽部异物感，常在进食后有食物残留感，此症状可持续数月。（2）吞咽疼痛：开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散。（3）吞咽不畅（4）声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致，进行性加重，可伴不同程度的呼吸困难。（5）咳嗽、呛咳及咯血（6）颈部肿块：约1/3的病人出现颈部肿块，通常在上颈或中颈部。4.甲状腺癌甲状腺癌主要有四种类型：包括乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌及未分化癌。其临床表现多样化，一般表现为颈前无痛性肿块，后可出现声音嘶哑和呼吸困难；甲状腺良、恶性病变临床表现相似，需认真鉴别。（二）辅助检查1.常规检查2.影像学诊断（1）X线检查：包括平片、分层摄影片、全景片等。（2）血管造影或瘤腔造影：主要用于诊断血管瘤，包括海绵型血管瘤、蔓状动脉瘤及颈动脉瘤，可以判断肿瘤的位置、大小以及侧支循环状态；颈动脉造影可以协助诊断颈动脉体瘤；血管数字减影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）可清楚显示头颈部肿瘤与血管、血管周围软组织关系。（3）B超检查：常规诊断手段之一。可确定肿块的大小、周界、是否有包膜，肿块的不同回声图可提示肿块性质（实质性/囊性/混合性）、肿瘤与血管关系。对肿瘤定位较好，但对定性特别是良、恶性鉴别不能令人满意。（4）CT或MRI：目前较为常用的诊断手段。可明确显示肿瘤的部位、大小、范围、边界以及与周围重要结构的关系；特别对深部肿瘤、复发肿瘤有很大意义，对深部肿瘤特别是颞下凹、翼腭凹、上颔窦以及咽旁间隙等肿瘤范围具有重要参考价值；同时MRI可精确判定肿瘤是否侵及神经及血管，脑膜或脑组织是否受侵。（5）PET检查：常用显像剂为18FDG,具有较高的敏感性和特异性。可在组织发生形态变化之前早期发现恶性肿瘤，可用于判定肿瘤治疗后有无残存或复发，有无颈部淋巴结转移及全身脏器转移。（6）同位素检查：应用最多是131I和99mTc，前者对甲状腺肿瘤，后者对恶性肿瘤骨转移及Warthin’s瘤的诊断有参考价值。（7）涎腺造影:主要用涎腺肿瘤，可判断肿块在腺内或腺外。3.内镜检查4.肿瘤标志物检测如CEA、Scc-Ag、CK、EA-IgA、VAC-IgA等，但多无特异性。5.病理学检查是头颈部恶性肿瘤诊断的“金标准”，包括细胞学检查或活组织检查。做细针穿刺细胞学检查,依部位直接取材活检或借助于内窥镜、喉镜取材做病理学检查、确诊。6.其他分子生物学检测等。（三）分期头颈部恶性肿瘤的分类和分期：1.T分期（原发肿瘤）部位T1T2T3T4唇、口腔D≤2cm2cm＜d≤4cmd＞4cm侵及邻近组织，如下颌骨、舌、皮肤等口咽D≤2cm2cm＜d≤4cmd＞4cm侵及邻近组织下咽d≤2cm，局限于一个部位2cm＜d≤4cm，超过一个部位d＞4cm，伴喉固定侵及邻近组织鼻咽局限于鼻咽侵犯口咽软组织和/或鼻腔侵犯骨组织和/或鼻窦侵犯颅骨，包括颅神经、颞腔、下咽、眼眶T2a无咽旁间隙侵犯T2b有咽旁间隙侵犯喉声门上：局限于原发部位，运动正常侵犯周围粘膜组织或声门或声门上以外的区域，无固定局限于咽部、有声带固定或侵犯环状软骨后区域、会厌前组织、舌底侵犯咽以上部位声门：局限于声带，运动正常侵及声门上、声门下，声带受损声带固定侵犯咽以上部位声门下：局限于声门下侵犯声带，运动正常或异常声带固定侵犯咽以上部位鼻窦侵犯窦腔粘膜骨损坏侵犯以下任一结构：上颌窦后壁、皮下组织、颊部皮肤、眼眶下/中壁、颞窝、翼板、筛窦侵犯眼窝内容物和/或以下任一位置：筛板、颅底、鼻咽、蝶窦、额窦唾液腺d≤2cm2cm＜d≤4cm，无实质外侵犯实质外侵犯，4cm＜d≤6cm侵犯颅底，第7对脑神经，d＞6cm甲状腺d≤2cm2cm＜d＜4cm，局限于甲状腺内d≥4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺侵犯T4a:无论大小，肿瘤侵透至甲状腺包膜外，如皮下软骨、喉、气管、食管火喉返神经T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管2.N分期（淋巴结转移状况）Nx:区域淋巴结无法评估N0:无区域淋巴结N1:同侧单个淋巴结直径d≤3cmN2:3cm＜同侧单个淋巴结直径d≤6cm同侧多个淋巴结直径d≤6cm双侧、对侧淋巴结直径d≤6cmN3:淋巴结直径d＞6cm【鼻咽癌】Nx:区域淋巴结无法评估N0:无区域淋巴结N1:锁骨上单侧淋巴结直径d≤6cmN2:锁骨上双侧淋巴结直径d≤6cmN3:(a)淋巴结直径d＞6cm；(b)淋巴结位于锁骨窝【甲状腺癌】Nx:区域淋巴结无法评估N0:无区域淋巴结N1:区域淋巴结转移N1a:Ⅵ组转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）N1b:转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结转移3.M分期（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移4.临床分期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N0、N1M0ⅣA期T4N0、N1M0任何TN2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1【鼻咽癌】分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅡA期T2aN0M0ⅡB期T1N1M0T2aN1M0T2bN1M0Ⅲ期T1N2M0T2a、T2bN2M0T3N0、N1、N2M0ⅣA期T4N0、N1、N2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1【甲状腺癌】分期乳头状或滤泡状髓样癌未分化癌年龄＜45岁年龄≥45岁Ⅰ任何T任何NM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ任何T任何NM1T2N0M0T2N0M0ⅢT3N0M0T1-3N1aM0T3N0M0T1-3N1aM0ⅣAT4aN0M0T4aN1aM0T1-4aN1bM0T4aN0M0T4aN1aM0T1-4aN1bM0ⅣBT4b任何N1M0T4b任何N1M0T4b任何NM0ⅣC任何T任何N的M1任何T、NM1任何T、NM1四、治疗 （一）治疗原则头颈部恶性肿瘤种类繁多，治疗手段各异，目前仍以外科手术、放射治疗、化学治疗为主。总的来讲大多数肿瘤以局部治疗为首选，提倡综合治疗，尽可能保留患病器官功能。1.在不影响彻底根治的前提下，多以保留功能手术为主；2.对于以往认为不可能切除的局部晚期肿瘤，采取外科手术、放疗、化疗及生物治疗相结合的综合治疗手段；3.保留功能，提高患者的生存质量。（二）手术治疗除鼻咽癌外，外科手术是大多数头颈部恶性肿瘤的局部区域性治疗方案的标准治疗方法之一。其原则是既要尽可能切除肿瘤，又要保存器官的结构和功能，手术方式及范围取决于肿瘤的部位、大小和结构；包括单纯肿瘤切除和颈淋巴结清扫术等。（三）放射治疗是治疗头颈部恶性肿瘤的另一主要手段，其优势是在有效治疗肿瘤的同时保持了外观和功能，包括根治性放疗和姑息性放疗。其剂量取决于肿瘤的部位、体积大小、扩散倾向、治疗范围等。针对早期病变（T1、T2），放疗与手术疗效类似；对局部晚期病例，多采取手术与放疗联合治疗。根据文献资料，无论是术前放疗或者术后放疗，对头颈部恶性肿瘤提高局部控制率（LRC）、降低复发的作用都是肯定的。同时，随着三维适形放疗和调强放疗的应用，有效率逐步提高，而副作用减小。鼻咽癌大部分为低分化和未分化癌，治疗以放疗为主，辅以综合治疗。放射性碘治疗：甲状腺乳头状癌和滤泡状癌。头颈部肿瘤实行放疗时，应定期体检和测定甲功（T3、T4、TSH等）。（四）化学治疗1.单一有效药物治疗头颈部恶性肿瘤的传统单药包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、顺铂(DDPcisplatin)、卡铂（CBP）、甲氨蝶呤(MTX)、博来霉素(BLM)、长春新碱(VCR)、长春花碱(VLB)、环磷酰胺（CTX）等，有效率为15～30%左右；近年来紫杉类药物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奈达铂（NDP）、吉西他滨(gemcitabine)、长春瑞宾（NVB）、异环磷酰胺（IFO）等应用于头颈部恶性肿瘤的化疗，收到了较好的疗效。2.联合化疗（1）PF/PLF方案（2）PPF方案（3）PPM方案（4）NP方案（5）TP方案（6）GP方案（7）CPT-11+PDD（8）PPI方案（9）TC方案（10）DP方案（五）综合治疗1.放疗与手术相结合的综合治疗（1）术前放疗：针对局部晚期头颈部肿瘤采取手术和放疗相结合的综合治疗，目前已经达成共识。术前放疗可提高局部控制率、减少复发，但不能改善远期生存。目前推荐放疗剂量为50Gy。（2）术后放疗：已成为晚期头颈部肿瘤综合治疗的标准模式之一，适应症为：手术切缘有侵犯、癌侵及神经周围、骨和软骨受侵及原发性T3、T4病变。一般认为术后放疗可提高局控，在改善远期生存率上尚无定论。术后放疗总剂量为60Gy,应在术后4周内进行，推荐采用加速超分割放疗。2.手术+放疗+化疗相结合的综合治疗（1）新辅助化疗：是手术或放疗前给予的化疗，可使肿块退缩，缩小手术范围或放射野，保存器官功能。不明显增加手术或放疗并发症，且减少远处转移发生率，但并不能延长生存期。所选方案多以DDP为基础，PF/PLF方案以及DDP与Paclitaxel的联用较为广泛。（2）辅助化疗：手术/放疗后辅助化疗可消灭局部残留病灶和亚临床转移病灶，特别对存在高危因素如切缘阳性、区域淋巴结2个或以上转移、被膜外扩散等，可提高局部控制率、降低远处转移发生、提高生存率。化疗方案推荐PF/PLF方案。3.同步放、化疗大量临床试验结果显示，对于局部晚期头颈部肿瘤，同步放、化疗与单纯放疗相比较，不仅提高了局部控制率，而且延长了生存期，但相应的副作用如血液学毒性、粘膜炎等发生率增加。（六）生物治疗头颈部恶性肿瘤患者本身存在不同程度的免疫功能不全及在放、化疗后免疫抑制，故使用免疫治疗可取得一定疗效，常用的有干扰素(interferon,IFN)、白介素-2(IL-2)等；新的分子靶向药物的研发和临床应用，在恶性肿瘤的治疗显示出良好的前景，但在头颈部恶性肿瘤中缺乏大规模临床试验证据。（七）内分泌治疗甲状腺癌在行甲状腺切除术后需行TSH抑制治疗，终生服用甲状腺素片，防止甲状腺功能减退和抑制TSH增高。（八）其他介入治疗、中医中药治疗等。（九）预后因素1.TNM分期2.病理类型和分化程度：腺癌较鳞癌差。3.淋巴结转移：颈部淋巴结是否转移，是影响预后的重要因素。4.肿瘤发生部位、外观5.是否合理治疗6.其他：年龄、性别、营养状况、生活习惯等。第三章食管癌一、定义食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家，在恶性肿瘤中排列为第四位。我国是食管癌的高发国家，也是食管癌死亡率最高的国家。尽管在食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。诊断为腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌的发生有关。二、分型食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管粘膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管的腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见腺鳞癌或腺棘癌，及恶性黑色素瘤、未分化小细胞癌等。食管癌的发展在病理上可以分为：1.上皮内癌或原位癌2.粘膜内癌或最早期浸润癌3.粘膜下癌或早期浸润癌4.中晚期食管癌早期食管癌的病理形态：斑块型、糜烂型、隐伏型、乳头状型或隆起型中晚期食管癌的大体病理分型：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型三、诊断（一）临床表现1.早期症状（1）吞咽食物时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼痛，尤其是进食粗糙、热或有刺激性食物时明显。（2）食物通过缓慢或有滞留感，有时觉得有异物贴附在食管壁上，饮食不能将之冲下。（3）轻度梗噎感2.中晚期症状（1）进行性吞咽困难：当食管癌累及1/3-1/2周径时，食物通过受阻，才出现吞咽困难。（2）呕吐粘液：这是因食管梗阻唾液和食管分泌液不能进入胃而返流，呕吐常在进食后引起，吐出大量粘液和食物。（3）胸背疼痛：多半是由于咽下的食物直接刺激病变段的溃疡、炎症和（或）由于食管强烈的痉挛收缩所引起。若有持续性胸背疼痛，往往是肿瘤直接外侵或转移癌压迫神经所致。（4）其它症状：随吞咽困难的程度，有轻重不同的体重减轻。长期进食困难导致营养不良、消瘦和脱水。如果得不到妥善治疗，患者情况将迅速恶化为恶液质。3.晚期症状多数是食管癌的并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。4.贲门癌的症状与食管癌有所不同，由于食管胃交界部由细到宽的解剖特点，常缺乏早期症状或体征。吞咽困难出现较晚，初期仅有轻微的上腹胀满、隐痛、心口烧灼感等症状，不易为患者所重视；一旦出现发噎，病程已达中晚期。贲门癌另一特点是上消化道出血，其发生率为5％。表现为急性的大量呕血、便血或是持续性大便隐血阳性或柏油样便，患者常伴有发作性昏晕、贫血等症状。（二）辅助检查1.常规检查2.X线检查（1）X线钡餐检查：X线表现为粘膜破坏，不规则充盈缺损、管腔狭窄、管壁僵硬、食管轴向改变和病灶上方食管扩张等。（2）早期食管癌X线表现：根据肿瘤形态不同，可分为：扁平型见食管壁呈局限性僵硬；隆起型表现为斑块状或乳头隆起状，中央可有溃疡形成；凹陷型肿瘤有糜烂和溃疡形成，侧位为锯齿状不规则改变，正位为不规则的钡池，或呈地图样改变。（3）中晚期食管癌的X线改变：浸润型食管癌可见管壁僵硬、缩窄，食管轴向扭曲或伴有深而尖锐的溃疡；外生型表现为食管壁柔软，轴向吴明显扭曲，主要是向腔内生长。可了解病灶处溃疡及食管瘘情况。优点：方法简便、费用低、痛苦小，亦可用于普查缺点：无法观察食管癌粘膜下浸润情况和外侵深度、范围及肿瘤与邻近结构的关系，其对癌病灶长度、侵犯范围和淋巴结转移的诊断均不如CT、MRI和EUS。3.内镜检查在食管癌诊断中的应用近年来，食管内镜检查广泛应用于食管癌诊断，可在直视下观察肿瘤部位、形态和范围，可在肿瘤不同部位作定点活检和脱落细胞学检查，对治疗和估计预后有较大的参考价值。食管癌在镜下可见肿瘤呈菜花状、结节状、溃疡状、或息肉状，粘膜充血水肿，组织较脆，易出血，管壁僵硬，管腔不同程度狭窄等。对于进展期肿瘤及部分早期肿瘤，通过内镜检查及组织活检等可以获得细胞学及酶学的诊断，但在内镜下依靠肉眼来判别有无早期肿瘤尤其是原位癌存在一定困难。为了定性诊断，将其他技术与内镜相结合，产生了色素内镜、内镜超声等技术。（1）色素内镜：最常见的染色剂为碘溶液。食管碘染色的原理基于成熟的食管鳞状上皮含有糖原，当遇到碘是被染为橙色或深棕色；当鳞状上皮发育不良或癌变时，其糖原含量减少或消失，病变区不被碘染色，当重度炎症、水肿及萎缩时也可出现类似情况。亦可用甲苯胺蓝，此外，还有双重染色法、激光荧光检测法等。（2）内镜超声波显像（EUS）：EUS是目前对食管癌进行肿瘤局部临床分期的最佳检查手段之一，EUS除观察腔内病灶形态外，还可清楚此区分食管壁由内向外的各个层次，了解病变的确切位置和浸润深度，并能通过实时的图像及各种超声影像指标对周围结构及淋巴结情况进行评估，因而分期准确率大幅度提高。4.CT检查CT可以确定食管癌的部位、长度（与手术标本实际测量误差<2cm），肿瘤大小（误差<1cm），肿瘤侵犯范围，诊断肺、肝、肾等远处转。晚期食管癌的CT表现：（1）食管壁环形成不规则增厚（2）食管腔内肿块，表面可见龛影（3）食管周围脂肪层模糊、消失（4）周围组织器官受累，常形成食管-支气管瘘等（5）淋巴结核血源性转移，以纵隔、肺门及颈部淋巴结转移多见CT分期标准：Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≦5mm；Ⅱ期：肿瘤部位食管壁厚度>5mmⅢ期：肿瘤侵犯食管邻近结构Ⅳ期：肿瘤已有远处转移5.MRI检查中晚期食管癌平扫显示瘤体呈等T1、长T2信号，突入腔内或环形生长，管腔狭窄，食管周围脂肪呈消失则提示食管癌已向外侵犯。MR增强扫描时肿瘤明显强化。CT和MRI对食管癌术前T分期准确率介于45%-73%。因为CT和MRI仅能对食管癌静态成像，不能进行动态观察,因而对于T1、T2期肿瘤的诊断符合率不高；但当食管癌发展至T3、T4期时，CT和MRI不仅能显示肿瘤及其周围组织密度的细微差别，还可对肿瘤进行多方位显示，在空间方位对其外侵程度进行仔细辨别。另外，CT和MRI尚能精确判断食管癌是否侵及邻近脏器（气管、支气管、主动脉、心包等）及其侵犯程度。在食管癌N分期方面，CT和MRI亦具有与传统X线不可比拟的优势。6.PET显像在食管癌诊断及临床分期的应用价值FDG-PET显像已逐渐广泛应用于多种癌症，对食管原发肿瘤局部和远处淋巴结转移及其他器官的转移具有高度的敏感性，对于食管癌的诊断、淋巴结转移和远处转移的分期、治疗方案的制定有重要的临床应用价值。7.肿瘤标记物检测及基因技术在食管癌诊断中的应用Gion等检测了食管癌病人血清中CEA、CA19-9、CA50、铁蛋白、TPA等肿瘤标记物，认为仅CEA和TPA在食管癌的分期中有辅助价值；有学者检测了血清细胞角蛋白19片段（CYERA21-1）浓度，认为其对食管癌的诊断及预后均有一定价值；类似标记物还有AFP、TSGF、PAI-1、sTNFR1和VEGF等。但目前尚没有找到一种肿瘤标记物能满足人们的期望。致癌基因及抑癌基因的研究使人们能从基因角度探讨食管癌的发生机制，并希望最后能用于食管癌的诊断和治疗。研究表明，p53蛋白的积聚和p53基因的突变在多起源发生的食管癌中是一重要作用的因素，p53蛋白可以作为食管癌早期诊断及估计预后的一个指标。其他如对FHIT基因、Cox-2、bcl-2、c-myc、p16基因、iNOS等的研究有较多报道，但是，到目前为止仍没有一种特定的基因诊断代替病理学诊断。8.细胞学或病理学诊断食管脱落细胞学检查或借助于食管镜取材活检，做病理学检查，是诊断食管癌的“金标准”。（三）食管癌的TNM分类和分期1.AJCC制定的TNM国际食管癌分期（2005）（1）T原发肿瘤:Tx原发肿瘤无法评估Tis上皮层或粘膜层T0无原发癌证据T1粘膜下层或固有层T2达固有肌层T3达外膜层T4侵犯周围邻近组织结构（2）N区域淋巴结:Nx区域淋巴结转移不明N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结定义：①颈段食管癌：颈内淋巴结（包括锁骨上淋巴结）；②胸段食管癌：指纵隔及胃周淋巴结，腹腔淋巴结不属于此范围。PN0:纵隔淋巴结清扫6个以上均阴性。（3）M远处转移:Mx有否转移不详M0无远处转移M1有远处转移M1a:非区域淋巴结转移M1b:其他远处转移不同段的M1a的定义不同颈段肿瘤:M1a：纵隔淋巴结转移M1b：其他地方转移者胸段肿瘤:胸段低位段：M1a腹腔淋巴结转移者M1b其他地方转移者胸段中段:M1a未指定M1b非区域淋巴结/其他其他地方转移胸段上段：M1a颈部淋巴结转移者M1b其他地方转移者2.TNM临床分期O期TisNoMoⅠ期T1NoMoⅡ期ⅡAT2NoMoT3NoMoⅡBT1N1MoT2N1MoⅢ期T3N1MoT4anyNMoⅣ期anyTanyNM1ⅣAanyTanyNM1aⅣBanyTanyNM1b四、治疗（一）治疗原则Ⅰ-Ⅲ期（或T1-T3,N0-1orNX）：有两种治疗选择，食管切除术和大剂量放化疗。对那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的肿瘤，主张外科手术治疗。对颈部食管癌来说，放、化疗是首要的选择。Ⅳ期：以化疗和支持治疗为主，以延长生存期和提高生活质量。（二）外科治疗食管癌外科治疗的发展经历了肿瘤切除、根治切除、扩大根治到综合治疗的历程，食管癌手术切除率达到了83%～94%，5年生存率17%～30%，10年生存率为5.2～24%。为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势。进入90年代后,腹腔镜、胸腔镜等“镜下手术”得到了快速的发展,同时在上消化道外科领域中也得到了相应发展和应用,通过镜像的利用,与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定程度上提高了手术的安全性,同时也减轻了患者术后的疼痛。（三）放射治疗放射治疗是食管癌治疗的另一主要手段。放射治疗损伤小，受食管周围重要器官和组织的限制比手术小，适应范围比手术广。包括根治性放疗和姑息性放疗两大类，综合治疗包括术前、术中和术后放射治疗，及放疗与化疗等。治疗方案的选择应根据原发肿瘤部位、侵犯范围、食管梗阻程度、有无出血倾向、有无穿孔征象（溃疡深度）、有无淋巴结转移和远处转移、有无重要内科夹杂症和患者全身情况而定。除了食管穿孔形成食管瘘、远处脏器转移、明显的恶病质、严重的心、肝、肾、肺等疾患之外，都可试行放射治疗。随着放疗方法的改进，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，已经证实能延长生存。近年来关于三维适形放疗、调强放疗和放疗增敏方面的研究及临床应用，使放射治疗的有效率和生存率逐步提高。（四）化学治疗虽然外科手术和放射治疗是目前治疗食管癌的主要手段，但化学治疗仍不失为一种有效的方法。1.单一有效药物根据文献报道，目前有20多种药物对食管癌有一定的临床疗效，有效率较高的包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、顺铂(DDPcisplatin)、甲氨蝶呤(MTX)、丝裂霉素(MMC)、长春地辛(VDS)、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇类药物等，特别是近年来紫杉类药物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奥沙利铂（Oxaliplatin，L-OHP）、奈达铂（NDP）、吉西他滨(gemcitabine)、希罗达（Xeloda）、Iressa等应用于食管癌的化疗，收到了很好的疗效，但缺乏大规模临床试验资料的报道。由于单药化疗存在疗效低的共性特点，故多用于晚期食管癌的姑息治疗。常用化疗药物的单药有效率：药物有效率（%）药物有效率（%）DDPCBP5-FUBLMPYMMMC227-3017172126VDSMTXADMPaclitaxelNVBCPT-1117-2712-35183325302.联合化疗联合化疗多数采用以DDP和5-FU为主的方案，并被认为是最佳搭配和标准的联合化疗方案。常用联合化疗方案如下：(1)PF或PLF方案(2)NF方案(3）FOLFOX方案(4)TP方案(5)TC方案(6)DP方案(7)DCF方案(8)GP方案(9)NP方案(10)CPT-11+PDD方案(11)CPT-11+Gemcitabine方案（五）综合治疗临床治疗食管癌的方法较多，如手术、放疗、化疗、生物治疗等，但无论哪种治疗方法都有其一定的局限性，单用一种方法治疗往往得不到令人满意的疗效。近年来，国内外许多学者主张对食管癌采取合理而有计划的综合治疗，提高了治疗后无病生存期和远期生存率。1.放疗与手术相结合的综合治疗（1）术前放疗：术前给予适当剂量的放疗，目的是要使瘤体缩小，外侵的瘤组织退变软化，与相邻器官的癌性粘连转变为纤维性粘连而便于手术切除。至于放疗剂量，目前推荐30～40Gy，放疗后以间隔2～3周手术为好。（2）术后放疗：食管癌术后放疗目的主要是消灭术后残存或可能残存的瘤组织。对术中发现癌组织已侵及邻近器官而不能作彻底切除或术中发现食管旁纵隔有淋巴结行清扫可能不彻底者应行术后放疗。一般认为术后放疗可提高局控，但在改善远期生存率上无意义，术后放疗不宜作为根治性食管鳞癌的辅助治疗手段。2.化疗与外科手术相结合的综合治疗（1）术前化疗：对于预防和治疗肿瘤全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法。近年来，化疗已逐步成为食管癌综合治疗的重要组成部分。术前化疗多以PDD和5-FU为主，通常在化疗结束后3-4周内手术切除。食管癌术前化疗的适应症：1)临床分期为T1、T2且手术可切除的食管癌患者，原则上不用进行术前化疗；2)局部晚期食管癌T3-肿瘤侵及食管壁T4-肿瘤侵及食管周围组织及器官N1-有区域淋巴结转移M1a-胸上段食管癌出现颈部淋巴结转移-胸下段食管癌出现腹腔淋巴结转移为降低术后局部复发和远处转移应首先进行术前化疗；3)如果患者高龄、合并多脏器疾患和体质虚弱（卡氏评分<60分），应谨慎考虑进行术前化疗。(2)术后化疗：术后辅助性化疗又称保驾化疗，是食管癌经根治性切除术后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移灶而加用的化疗。化疗时机目前认为越早越好，一般要求在术后2周内进行，最迟不超过4周。3.放疗、化疗综合治疗放疗与化疗的联合已经成为食管癌综合治疗模式之一，通过化疗药物对放射的增敏作用和对癌细胞的直接杀伤作用，提高食管癌放疗的局部控制率、减少远处转移和提高患者的生存率。包括诱导化疗、同步放化疗和序贯治疗等。4.化疗+放疗+手术相结合的综合治疗由多项大规模比较术前放、化疗相结合再手术与单纯手术治疗的随机研究，都显示了术前放化疗联合治疗的显著优越性，局部控制失败率降低，平均生存期和无病生存率均明显提高。（六）生物治疗尽管新的化疗药物进入临床，使食管癌的治疗有效率提高，但总生存率无明显变化。随着分子生物学技术的发展，对肿瘤发病机制在细胞、分子水平的认识，在免疫治疗基础上，新的分子靶向药物的研发和临床应用，通过抑制或调节信号转导通路中相应的靶点，改变其机能或表达异常，从而达到治疗目的，使食管癌的治疗显示出更好的前景。1.免疫治疗（1）细胞因子:1）干扰素(interferon,IFN)2）白介素-2(IL-2)3)肿瘤坏死因子=1\*alphabetica（TNF=1\*alphabetica）此外，还有一些生物反应增强剂，可用于食管癌的辅助治疗。(2)过继性免疫细胞治疗：通过输注自身或同种特异性或非特异性抗肿瘤免疫效应细胞，如LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞及树突状细胞等进行过继免疫治疗，直接杀伤肿瘤细胞或纠正机体低下的细胞免疫功能，该方法对肿瘤具有极高杀伤活性，并有广谱杀肿瘤细胞的作用，对食管肿瘤及其他肿瘤均有很好的疗效。2.分子靶向治疗（1）EGFR抑制剂(EGFRinhibitors)：通过促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗细胞迁移等来实现其抗肿瘤作用,目前研发和使用的多为单抗和酪氨酸激酶抑制剂,如IMC-C225、ABX-EGF、Erlotinib(‘Tarceva’,OSI-774)、Gefitinib(‘Iressa’,ZD1839)等。（2）血管生成抑制剂（Angiogenesisinhibitors）：肿瘤血管生成是多数实体瘤生长和转移的重要环节。因此，抑制血管生成成为控制肿瘤生长的一种重要生物靶向治疗方法。Bevacizumab(‘Avastin’)是一个重组人抗VEGF单抗，较多的临床试验结果表明Bevacizumab联合irinotecan,oxaliplatinand5-fluorouracil为基础的化疗在对人消化道肿瘤的治疗中获得良好受益；其他如DC101、SU6668、ZD6474等抗肿瘤血管生成药物，但都需要大规模临床试验来验证。（3）细胞周期抑制剂（cellcycleinhibitors）：在CDKinhibitors中flavopiridol是目前研究最多的一个，多与化疗或放疗联合应用。（4）凋亡促进剂（apoptosispromoters）：Bortezomib(‘Velcade’,PS-341)是一个小分子的选择性蛋白酶体（proteasome）抑制剂，在多种实体瘤表现出抗肿瘤活性。核因子(NF-[kappa]B)也被用于胃肠肿瘤的治疗，多项研究提示与化疗药物如紫杉醇等连用可获得较好疗效。（5）基质金属蛋白酶抑制剂（matrixmetalloproteinasesinhibitors）：基质金属蛋白酶(MMPs)是一组锌离子依赖性内肽酶，在多数肿瘤中异常表达，与肿瘤侵袭和转移密切相关。Marimastat(BB2516,TA2516)是较早开始研究的一种药物，试验结果提示可以延长生存期。3.基因治疗如-P53等（七）中医药治疗（八）预后因素1.TNM临床分期2.淋巴结转移3.食管癌外侵程度4.病理分化5.切缘残余癌6.肿瘤的长度和部位7.分子生物学因素（1）癌基因：hst-1基因表达增强的食管癌患者术后复发率高达78%。c-erbB蛋白表达是食管鳞癌的独立预后因素（P＜0.05）,在食管腺癌中，c-erbB蛋白过表达与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移及癌残留均有密切关系。CyclinD1过表达与淋巴结转移和淋巴管受侵相关，并显示对化疗具有抵抗力，CyclinD1过表达患者的生存期明显降低（P=0.013）,是食管癌的重要预后因素。（2）抑癌基因：p53基因,DCC基因,Rb基因等。（3）与信号转导有关的因素：如转化生长因子-β，食管癌TGF-βR-Ⅰ和TGF-βR-Ⅱ的低表达与肿瘤浸润深度、淋巴结转移及病理分期密切相关，且与生存率相关。Bcl-2阳性者预后明显好于阴性者，Bcl-2表达降低可以促使Barrett食管粘膜转化为腺癌。（4）其他生物学因素：诸如Fas和FasL、PCNA、MDM2、RCAS1、CEA、COX-2、HSP27和HSP70等与食管癌预后相关。第四章淋巴瘤一、定义恶性淋巴瘤（ML）亦称淋巴瘤，属淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤,来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变，分为霍奇金病（HD）和非霍奇金病（NHL）两大类，二、分型HD分型淋巴细胞为主型（LP）、结节硬化型（NS）、混合细胞型（MC）和淋巴细胞消减型（LD）。NHL分型表1淋巴组织肿瘤WHO分类（2000年）肿瘤分类B细胞肿瘤前B细胞肿瘤前B淋巴细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟（周围）B细胞肿瘤B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞瘤（B-CLL/SLL）B-前淋巴细胞细胞白血病（B-PLL）B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL）套细胞淋巴瘤（MCL）MA弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）T细胞和NK细胞肿瘤前驱T细胞肿瘤前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-LBL/ALL）成熟（周围）T细胞肿瘤T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞白血病/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γ/δT细胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）蕈样肉芽肿/赛塞里（Sezary）综合征（MF/SS）周围大细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）血管免疫母细胞T淋巴细胞瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T细胞和裸细胞，原发性全身性三、诊断（一）临床表现1.局部表现恶性淋巴瘤好发于淋巴结，常见于颈部、锁骨上淋巴结、腋窝、腹股沟、纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结。还有部分患者首先发现于淋巴组织或器官，如、肝、脾、骨等。2.全身症状低热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力、贫血及一些非特异性皮肤表现。（二）特殊检查1.病理学检查尽可能取淋巴结活检（不主张选用针吸穿刺细胞学检查或针吸活检）；内镜活检；体腔积液、脑脊液脱落细胞学检查;骨髓穿刺或活检。2.影像学检查X线、B超、CT、MRI、PET、胃肠造影、超声内镜、骨扫描、心电图、下肢淋巴管造影等。3.实验室检查血沉、血常规、尿常规、粪便常规、血液生化、血清乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、碱性磷酸酶、血清白蛋白、血钙、血磷、血糖、血清免疫球蛋白定量检查、血清蛋白电泳、尿酸、γ-谷氨酸转肽酶、必要时行以下特殊检查：网织红细胞记数、直接Coomb’s试验、抗血小板抗体、胃幽门螺杆菌涂片、EB病毒和HIV病毒、脑脊液检查。4.免疫组化和细胞表形分析根据临床特点选择性进行相关项目检查。5.分子遗传学方法检测抗原受体和癌基因重排。6.细胞遗传学、FISH检测t(14;18)；t(11;18)等。（三）鉴别诊断1.慢性淋巴结炎2.淋巴结结核3.结节病4.HD与NHL（四）临床分期目前普遍采用的分期方法是1989年英国Costwolds会议对AnnArbor分期修改后的AnnArbor-Costwolds分期（表2）。表2AnnArbor-Costwolds分期分期侵犯范围Ⅰ侵及单个淋巴结区或淋巴组织（如脾脏、胸腺、咽淋巴环）或单个淋巴结外部位Ⅱ侵及横膈一侧的2个或2个以上淋巴结区，并注明受侵淋巴结区数目（如Ⅱ2）Ⅲ侵及膈肌两侧淋巴结区或淋巴组织Ⅲ1有或无脾门、腹腔或肝门区淋巴结受侵Ⅲ2有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵Ⅳ侵犯淋巴结以外的部位A：无症状B：无其他解释的发热、盗汗、体重减轻（6月内下降10%以上）X：巨块病变：＞纵隔的1/3；；淋巴结肿块最大直径超过10cmCS：临床分期PS：病历分期E：局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位的病变；侵犯邻近的淋巴结（ⅡE或ⅢE）准确分期的临床意义：应详细询问病史、全面查体，结合系统的辅助检查进行综合评价，准确分期是治疗的关键。四、治疗恶性淋巴瘤治疗采用以内科治疗为主的综合治疗。（一）HD的治疗常规ⅠA和ⅡA期首选放射治疗（次全淋巴结照射）；ⅠB期、ⅡB期首选化疗+局部淋巴结区放疗＋化疗；ⅢA期、ⅢB期和LD亚型首选化疗，以后可酌情进行放射治疗；Ⅳ期患者以化疗为主。注：巨块型及纵隔大肿块应先作化疗2周期，待肿物缩小后再放疗＋化疗。推荐化疗方案：一线方案：M/COPP方案、ABVD方案、MVPP方案、MOPP/ABV交替方案。二线方案：EBVP方案、StanfordV方案。（二）NHL的治疗常规1.低度恶性（以滤泡型细胞淋巴瘤FL为典型）Ⅰ、Ⅱ期等待观察、局部放疗、化疗后放疗或者免疫生物疗法，如干扰素、IL-2等。Ⅱ期（大肿块，腹部病变）、Ⅲ、Ⅳ期全身化疗＋残留病灶照射。化疗方案如下(1)一线方案:环磷酰胺;苯丁酸氮芥;CHOP±美罗华（利妥昔单抗）;CVP±美罗华;氟达拉宾±美罗华;FND（氟达拉宾，米托恩昆，地塞米松）±美罗华;美罗华单药;放射免疫治疗或者CHOP±美罗华序贯放射免疫治疗(2)二线方案：化学免疫治疗（同上）;放射免疫治疗;自体骨髓移植;异体骨髓移植;临床试验。随访：第一年每3个月随访一次，以后每3－6个月随访一次，疾病进展或组织学转化后按相应级别方案治疗。注明：边缘区淋巴瘤，胃MALT淋巴瘤，非胃MALT淋巴瘤，脾边缘区淋巴瘤，套细胞淋巴瘤均参照滤泡型淋巴瘤的治疗原则执行。2.中度恶性（以弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL为典型）Ⅰ期和Ⅱ期：化疗±局部放疗。Ⅱ期（大肿块）：化疗±局部放疗Ⅲ、Ⅳ期：全身化疗＋残留病灶照射。Ⅲ、Ⅳ期：全身化疗＋残留病灶照射。化疗方案：(1)一线方案：CHOP方案；美罗华（利妥昔单抗）+CHOP方案;干扰素+CHOP方案；(2)二线方案：BACOP方案；DHAP方案：地塞米松、顺铂、阿糖胞苷；ICE方案：异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙;MINE方案：美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙；ESHAP方案：足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂；ProMACE-CytaBOM方案；临床试验；骨髓移植；最好的支持治疗随访：前2年每3个月随访一次，以后3年每6个月随访一次。以后每年一次。3.高度恶性(淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt’s淋巴瘤)各期均以化疗为主。多采用高强度、高密度化疗方案并预防中枢神经系统侵犯包括全脑的预防性放疗及预防性鞘内注射。推荐化疗方案：(1)低危联合化疗方案：CODOX-M：环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤±美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替±美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤(2)高危联合化疗方案：CODOX-M/IVAC：环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤＋异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷＋美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替±美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案，包括鞘内注射甲氨喋呤；大剂量阿糖胞苷＋美罗华或大剂量甲氨喋呤＋美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；CHOP方案疗效欠佳不于推荐。随访：第一年每2个月一次，第二年每3月一次，以后每6个月一次。4.特殊型NHL淋巴瘤(1)原发结外脏器淋巴瘤的治疗原则：首选手术切除，根据手术病理分期给予适当的放疗加化疗；但胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)Ⅰ、Ⅱ期患者，HP(+)先用抗生素治疗，HP转阴后，无症状者可以观察，每3个月复查一次胃镜；有症状者局部放疗，每3－6个月胃镜随访，如果HP(+)再用抗生素治疗；如出现出血、穿孔、梗阻等症状时首选手术切除，HP(-)者可用放疗或美罗华治疗,Ⅲ、Ⅳ期患者需化疗±放疗。(2)AIDS相关的B细胞淋巴瘤:按淋巴瘤常规诊疗检查；加做相应的特殊检查，如检测血液HIV、LP、CD4计数及病毒计数；治疗原则：分期明确后首先加用抗逆转录病毒药物，常规加用GCSF;再根据相应的病理分型制定治疗方案。5.实施细节低/中度恶性淋巴瘤在治疗过程中有发生向高度恶性转化的可能。建议疗效不佳时重新活检，再次评估。在任何一级的滤泡型淋巴瘤中，只要病理中出现弥漫大B细胞淋瘤的区域，则应按弥漫大B细胞淋巴瘤诊断和治疗。常规治疗不能治愈者，可将研究性治疗作为一线治疗。（三）预后1.影响NHL预后因素(1)有巨大肿块(2)结外受侵(3)结节状脾受侵(4)ESR增快(5)≥5个淋巴结结区受侵(6)有B组症状2.国际预后指标年龄＞60岁血清LDH水平＞正常值1倍行为评分2～4分Ⅲ或Ⅳ期结外累及区＞1个部位3.国际指数低危组0～1分中危组2～3分高危组4～5分第五章肺癌一、定义肺癌又称为原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，生长在叶、段支气管开口以上的肿瘤称为中央性肺癌，位于段以下支气管的癌肿称为周围型肺癌。二、分型组织病理学分型(一)非小细胞肺癌鳞状细胞癌变异性：乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底样型腺癌腺泡状乳头状细支气管肺泡癌非粘液型、粘液型、粘液型和非粘液混合型或未确定型、有粘液的实体腺癌型腺癌混杂亚型变异型：高分化胎儿型腺癌、粘液型(“胶样”)腺癌、粘液囊腺癌、印戒细胞腺癌、透明细胞腺癌大细胞癌变异型：大细胞神经内分泌癌、联合型大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、伴横纹肌表型的大细胞癌（二）小细胞肺癌小细胞癌大、小细胞混合癌小细胞和非小细胞混合癌三、诊断肺癌的症状、体征和检查少数病人无症状，只是在胸部X线片（正侧位片）偶然发现病灶。多数肺癌患者因为出现新的症状或者以前症状和体征加重而被发现。（一）肺癌的临床症状和体征1.原发病变(1)中心型或支气管内肿瘤生长咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、哮喘(典型的单侧)、哮鸣、肺炎伴发热和咳痰（进而梗阻）(2)周围型肿瘤生长疼痛，源自胸膜或受累胸壁、呼吸困难、咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺炎;局部相关（直接或者转移播散）(3)声音嘶哑(常因为喉返神经麻痹)、气道梗阻、吞咽困难、呼吸困难（胸腔积液、气管/支气管阻塞、心包积液、膈神经麻痹、淋巴结浸润、上腔静脉梗阻）、Hornor’s综合症（交感神经麻痹）2.转移相关(1)骨转移疼痛，移动或负重时加重，常常夜晚更重、骨折(2)肝转移右侧肝区可疑疼痛、黄疸、神志改变;(3)脑转移精神状况的改变、癫痫发作、感觉和运动减弱3.副癌综合征杵状指、肥大性肺性骨关节病、高钙血症、皮肌炎、Eaton-Lambert综合症、血液高凝状态、男性乳腺发育等（二）辅助检查1.肺功能检查2.纤维支气管镜3.纵隔镜（=1\*ROMANI期除外）4.PET扫描=1\*ROMANIA在我国PET不要求常规，怀疑有淋巴结转移者，建议做此项检查，若不能做PET，则应作脑MRI+骨扫描，PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实，如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。脑MRI：限=2\*ROMANII期，组织学非鳞癌脊柱+胸廓入口MRI：临近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤（=2\*ROMANIIBT3N0、=3\*ROMANIIIAT3N1），有临床指征的（=3\*ROMANIIIBT4N0～1）（三）分期1．非小细胞肺癌TNM的概念TX原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液中找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。T0没有原发肿瘤的证据。Tis原位癌。T1肿瘤最大径≤3㎝，周围被肺或脏层胸膜所包围，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管。T2肿瘤大小或范围符合以下任何一下：肿瘤最大直径≥3㎝；累计主支气管，但距隆突≥2㎝；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2㎝以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或原发肿瘤同一叶内出现卫星结节；或恶性胸水。区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结不能被评估。N0没有区域淋巴结转移。N1转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结（包括原发肿瘤直接侵犯）N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3转移至对侧纵隔、或对侧肺内淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX远处转移不能评估M0没有远处转移M1有远处转移0原位癌

=1\*ROMANIAT1，N0，M0=1\*ROMANIBT2，N0，M0=2\*ROMANIIAT1，N1，M0=2\*ROMANIIBT2，N1，M0T3，N0，M0=3\*ROMANIIIAT1-2，N2，M0T3，N1-2，M0=3\*ROMANIIIBT4，anyN，M0AnyT,N3，M0=4\*ROMANIVAnyT，anyN，M12．小细胞肺癌分期分期局限期病变肿瘤局限于一侧胸腔和区域淋巴结，可以包括在一个放射野中a广泛期病变病变扩展到局限期病变所限定的区域以外b局限期小细胞癌应进一步按TNM分期进行临床分期①对侧肺门、纵隔、锁骨上淋巴结通常包括在局限期病变内②同侧的恶性胸水被认为是广泛病变四、治疗（一）非小细胞肺癌治疗NSCLC的3种常用手段是手术治疗、放疗治疗和化学治疗。根据变范围，选择治疗手段。1．治疗原则(1)=1\*ROMANI期非小细胞肺癌：手术切除。对于T1N0患者手术切缘阴性的高危患者（包括低分化癌、侵犯血管、楔型切除术、肿瘤靠近切缘），需接受化疗；手术切缘阳性者再次手术或放疗；对于T2N0手术后切缘阴性的肺癌患者需接受辅助化疗；手术切缘阳性者需再次手术+化疗。(2)=2\*ROMANII期非小细胞肺癌：手术切除，对N1、手术切缘阴性的肺癌患者，无不良因素的给予术后辅助化疗，有不良因素者（纵隔淋巴结清扫不充分、胞膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性、肿瘤靠近切缘）需接受化疗或放疗加化疗；如手术切缘阳性，需选择再手术切除加辅助化疗或放疗加化疗；对N2，手术时需纵隔淋巴结清扫，切缘阴性的给予化疗或放疗联合化疗，切缘阳性的患者需予放疗联合化疗；=2\*ROMANIIB期（T3N0）和=3\*ROMANIIIA期:根据肿瘤的位置选择治疗方式，同时确定手术的可切除性。可接近切除的肺上沟瘤（T3～4N0～1），同期放化疗后手术切除，接近可切除的肺上沟瘤患者需在同期放化疗后进行手术评估。不可切除的，应给予根治性放疗继以化疗作为辅助化疗；胸壁、气道近端或纵隔受侵犯的T3N0～1病变首选外科手术切除。术前可给予放疗、化疗或同期放化疗。(3)=3\*ROMANIII期非细胞肺癌:=3\*ROMANIIIA期中T3N1见上，=3\*ROMANIIIA期纵隔淋巴结阳性（T1～3N2）的患者，排除远处转移者可行根治性同期化放疗。=3\*ROMANIIIA期纵隔淋巴结阴性适于手术治疗，开胸手术时评估肿瘤的可切除性，可切除时，给予手术切除+纵隔淋巴结清扫，不可切除应据病理分期治疗。=3\*ROMANIIIB期，可切除的T4N0～1（伴卫星结节）患者，手术切除后化疗，而不伴卫星结节者的治疗选择与=3\*ROMANIIIA期相似或诱导化疗，或同期化放疗后手术；对不可切除的无胸腔积液的T4N0～1患者，同期放化疗后，再巩固化疗；T4为恶性胸腔积液或心包积液者按照M1期局部治疗处理，可给予胸腔细管引流、胸膜固定术或心包开窗术，其它同=4\*ROMANIV期的治疗（见下）；T4N2～3病变不考虑手术，初始检查应包括N3和N2淋巴结活检，如结果为阴性，治疗同T4N0～1，如对侧或同侧纵隔淋巴结阳性，患者应接受同期放化疗；T1～3N3病变一般不接受手术治疗，根据其治疗前评估（肺功、PET、脑MRI）和纵隔镜/锁骨上淋巴结活检/细胞穿刺/胸腔镜等获得淋巴病理学检查，检查结果阴性根据相应的淋巴结状态选择治疗，如为阳性同期放化疗后再巩固化学治疗。(4)=4\*ROMANIV非小细胞肺癌:=4\*ROMANIV期单一转移灶伴有肾上腺转移瘤不拟切除，则按=4\*ROMANIV期肺癌进行化疗；单发脑转移的患者，手术后，给予全脑照射；=4\*ROMANIV期多转移灶的，功能状态评分为PS=0～2，尽早开始全身化疗。2.辅助化疗的方案TP、GP、NP、EP3.治疗非小细胞肺癌的药物顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、依立替康、长春碱、丝裂霉素、异环磷酰胺、培美曲塞、埃罗替尼、贝伐单抗（二）小细胞肺癌1.局限期小细胞肺癌的治疗临床分期为cT1～2,N0=1\*ROMANI期的局限期小细胞肺癌，肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后淋巴结阴性的患者，给予4～6周期的EP方案化疗；如术后淋巴结阳性，全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的cT1～2,N0局限期小细胞肺癌，同期放化疗。除了cT1～2,N0以外的局限期小细胞肺癌，如体力状态评分PS≤2，则同期化疗放疗的治疗，如果由于合并并发症而致PS﹥2的，首选化疗，必要时加上放疗。常用的方案：EP、CE、CAV、CAE、CAVE2.广泛期小细胞肺癌的治疗广泛期小细胞肺癌，首选治疗为全身化疗；远处转移灶CR的广泛期小细胞肺癌，给予胸部原发灶同期化放疗；严重衰弱的广泛期小细胞肺癌，仅给予最佳的支持治疗；伴有局部症状的广泛期小细胞肺癌，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗。常用方案：EP、VIP、ICE、伊立替康+顺铂（三）复发和转移的治疗1.非小细胞肺癌复发转移的治疗治疗后复发转移的非小细胞肺癌，根据PS状态进一步分组。(1)体力状态评分PS3～4:仅给予最佳支持治疗。(2)体力状态评分PS0～2:一线治疗符合贝伐单抗+化疗的标准（非鳞状细胞NSCLC，无咯血史，无中枢神经系统转移，无正在进行的抗凝治疗）用贝伐单抗+化疗；不符合标准者，只做化疗；进行上两种治疗后进行肿瘤反应性评估，如肿瘤进展则用二线治疗方案；如肿瘤缓解或稳定用上述方案总疗程4～6周期，直到疾病进展、复发。二线治疗可应用二线治疗药物：多西他赛或培美曲塞或埃罗替。三线治疗如肿瘤进展体力状态评分PS0～2，可用埃罗替尼，肿瘤进展体力状态评分PS3～4，仅给予最佳支持治疗。2.小细胞肺癌的复发转移治疗复发时间与治疗方案的选择有关，治疗后2个月内复发的，可选用异环磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇等药物；如果超过2个月复发，可选用的药物有拓普替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉类、口服足叶乙甙等；超过6个月复发的，采用原方案。第六章纵隔肿瘤一、定义纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界。纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，因先天发育过程异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。纵隔内肿瘤种类繁多，有原发的、有转移的，原发肿瘤中以良性多见，但也有相当一部分为恶性。纵隔肿瘤神经源性肿瘤占第一位，其次为畸胎类、胸腺肿瘤和甲状原肿瘤，各种囊性肿瘤最少。常见纵隔肿瘤：1.神经源性肿瘤多起源于交感神经，少数起源于外周神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊椎旁内，以单侧多见，一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。2.畸胎瘤与皮样囊肿多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方，畸胎瘤多为实质性，含有大小、数目不等的囊肿，10%畸胎瘤为恶性。3.胸腺瘤多位于前上纵隔，多为良性，但临床常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官，约15%合并重症肌无力。反之，重症肌无力患者约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。4.胸内异位组织肿瘤有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤等，后者多为恶性，肿块常呈双侧性且不规则，淋巴瘤性肿瘤不宜手术，多采用放疗或化疗。5.纵隔囊肿较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，三种囊肿均属良性，多呈圆形或椭圆形，壁薄，边界清楚。其它肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤较为少见。二、诊断（一）临床表现1.多数良性肿瘤和囊肿或体积小临床上无症状，或症状不明显，常在体检或其他原因进行胸部Ｘ线检查时发现。2.胸闷、胸痛、咳嗽及气促常为早期多见症状。剧烈而进行性加重的胸痛者，常提示肿瘤多为恶性。3.畸胎类肿瘤当破入肺内时，常咳出皮脂样物或毛发。4.某些纵隔肿瘤可出现特殊症状，如胸腺瘤伴重症肌无力，甲状腺肿伴甲亢。5.体积巨大纵隔肿瘤可压迫或侵犯胸腔内脏器出现呼吸困难、紫绀、声音嘶哑、上腔静脉阻塞征、纵隔明显移位。神经源性肿瘤出现脊髓压迫或截瘫症状。6.通常原发性纵隔肿瘤体检无明显阳性体征。当肿瘤巨大时，可使前胸壁隆起，胸骨旁浊音界增宽，局部呼吸音消失，气管心脏移位。在一些特殊类型肿瘤可出现相应的特殊体征如重症肌无力，甲亢、霍纳综合征、上腔静脉阻塞征等体征。7.儿童因纵隔肿瘤恶性率高，胸腔容量间隙小，故较成人易出现症状和体征。（二）辅助检查1.胸部X线检查是诊断纵隔肿瘤重要手段。透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动，是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等。2.CT或核磁共振能进一步显示肿瘤与邻近组织器官关系，更是必不可少的检查。必要时可作心血管、支气管造影。3.超声可鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。4.放射性核素可协助诊断胸骨后甲状腺肿。5.颈部肿大淋巴结活检。6.气管镜、食管镜、纵隔镜检查。胸腔镜纵隔肿物活检。（三）诊断性放、化治疗，在短期内能否缩小，有助于鉴别对放射性敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤。（四）鉴别诊断1.中央型肺癌有咳嗽、咳痰等