医疗安全不良事件报告表附有答案

医疗安全不良事件报告表[复制]各科室:请接到医疗安全（不良）事件报告表后及时录入到次汇总表，以便分析评价，多谢！1.不良事件发生时间[填空题]*_________________________________2.事件发生地点[单选题]*○住院病房（含病房、病房走廊、婴儿室、治疗室等病房所涵盖的区域）○药房○急诊室○门诊区域○公共区域○检查检验部门○特殊医疗护理区○不详○其他，请说明：_________________3.公共区域[单选题]*○前台大厅○楼梯间○电梯○停车场○阳光厅○其他，请说明：_________________依赖于第2题第5个选项4.检查检验部门[单选题]*○检验科○超声检查室○X光室○选项117○其他，请说明：_________________依赖于第2题第6个选项5.特殊医疗护理区[单选题]*○NICU○住院手术室○产房○门诊手术室○留观室依赖于第2题第7个选项6.患者姓名[填空题]*_________________________________7.住院号/门诊号[填空题]*_________________________________8.不良事件类型[单选题]*○药物事件（与给药过程相关的异常事件）○跌倒事件（因意外而致的跌倒或坠床事件）○手术事件（在手术前、手术中、手术后过程中发生的异常事件）○输血事件（自医嘱开立、备血（或血制品）及输血（或血制品）过程相关之异常事件）○医疗护理事件（医疗、治疗及护理措施相关的异常事件）○公共意外事件（基础设备设施、建筑物、通道、自然灾害、有害物质外泄等事件）○治安事件（如偷窃、骚扰、诱拐、侵犯、他杀事件）○伤害行为事件（如言语冲突、身体攻击、自杀/企图自杀、自伤等事件）○管路事件（任何与诊疗相关的医疗管路滑脱、自拔、错接、阻塞及未开启事件）○院内非预期心跳骤停事件（发生在医疗院所内，非原疾病病程可预期的心跳停止事件）○麻醉事件（与麻醉过程相关的异常事件）○检查/检验/病理切片事件（与检查/检验/病理切片等过程相关的异常事件）○感控事件（与院内感染相关的事件）○信息系统相关不良事件（HIS系统、LIS系统、PACS系统等医疗信息系统的异常事件）○医疗设备/医疗耗材相关不良事件○其他，请说明：9.与事件发生过程中有关联的工作人员姓名（可多人）：[填空题]*_________________________________10.与事件发生过程中有关联的工作人员类别[多选题]*□聘任类别□医生□医助□医技科室□护理人员□行政后勤人员□其他，请说明_________________□无11.聘任类别[单选题]*○本院全职人员○兼职人员依赖于第10题第1个选项12.医生[单选题]*○妇产科○儿科○麻醉科○超声科○放射科○内科○其他，请说明：_________________依赖于第10题第2个选项13.医助[单选题]*○妇产科○儿科○超声科依赖于第10题第3个选项14.医技科室[单选题]*○药剂师○检验师依赖于第10题第4个选项15.护理人员[单选题]*○门诊护士○病房护士○助产士○手术室护士○供应室护士○实习护士依赖于第10题第5个选项16.行政后勤人员[单选题]*○行政办公室人员○工程物业人员○信息技术人员○客服○保安○保洁○餐饮依赖于第10题第6个选项17.事件发生后受影响的对象[多选题]*□访客/家属□员工□仪器设备□病人□不详□其它，请说明：_________________18.病人性别[单选题]*○男性○女性依赖于第17题第4个选项19.年龄层[单选题]*○婴儿（1岁以下）（不含1岁）○幼儿（1-3岁）○学龄前期（4-6岁）○学龄期（7-12岁）○青少年（13-18岁）○成年（19-64岁）○老年（65岁以上）○不详依赖于第17题第4个选项20.就医类别[单选题]*○住院○门诊○留观○急诊○其他，请说明：_________________依赖于第17题第4个选项21.所在科别[单选题]*○产科○妇科○内科○儿科○NICU○其他，请说明_________________依赖于第17题第4个选项22.事件发生后对病人健康的影响程度：[单选题]*○有伤害○无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。○无法判定伤害严重程度○几近过失＊：由于不经意或实时的干预，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。23.有伤害[单选题]*○死亡：造成病人死亡。○极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍（如肢障、脑伤等）。○重度：事件造成病人伤害，除需额外的看诊、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院处理（如骨折或气胸等需延长住院）。○中度：事件造成病人伤害，需额外的看诊、评估、观察或处置，如量血压、脉博、血糖之次数比平常之次数多，照X光、抽血、验尿检查或包扎、缝合、止血治疗、1~2剂药物治疗。○轻度：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外医疗护理。如表皮泛红、擦伤、瘀青等。依赖于第22题第1个选项24.几近过失[单选题]*○有伤害○无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。○无法判定伤害严重程度依赖于第22题第4个选项25.有伤害：[单选题]*○死亡：造成病人死亡。○极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍（如肢障、脑伤等。）○重度：事件造成病人伤害，除需额外的看诊、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院处理。（如骨折或气胸等需延长住院。）○中度：事件造成病人伤害，需额外的看诊、评估、观察或处置，如量血压、脉博、血糖之次数比平常之次数多，照X光、抽血、验尿检查或包扎、缝合、止血治疗、1~2剂药物治疗。○轻度：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外医疗护理。如表皮泛红、擦伤、瘀青等。依赖于第24题第1个选项26.此事件发生后的立即处理[多选题]*□无干预□医疗干预□其他干预□不详27.无干预[单选题]*○不需任何处置○事件受累者拒绝处置○其他，请说明：_________________依赖于第26题第1个选项28.医疗干预[单选题]*○持续观察○加强护理防范○监测生命体征○给予额外的药物治疗或医疗处置○伤口处理○停止与事件有关的用药或治疗○转诊或转院治疗○急救○其他，请说明：_________________依赖于第26题第2个选项29.其他干预[单选题]*○给予病人家属慰问及支持○移除与危害相关的设备或离开相关环境○报警○上报卫生行政管理机构○医疗团队进行沟通○其他，请说明：_________________依赖于第26题第3个选项30.您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）[多选题]*□加强教育培训□改变医疗护理工作流程□改变行政管理□加强沟通方式□不详□其他，请说明：_________________31.加强教育培训[单选题]*○提供医疗人员临床教育训练○改变医疗人员行为态度○提供病人及家属适当宣教○改变病人及家属行为态度○其他，请说明：_________________依赖于第30题第1个选项32.改变行政管理[单选题]*○医院政策制度改变○医院行政流程改变○监控制度建立（如报告、指标）○人力配置改善○环境设备改善○其他，请说明：_________________依赖于第30题第3个选项33.加强沟通方式[单选题]*○增加医疗人员间沟通○改变行政管理沟通系统○改变与病人沟通模式○其他，请说明：_________________依赖于第30题第4个选项34.改变医疗护理工作流程[单选题]*○制定工作流程○临床诊疗流程改善○临床信息系统修订○其他，请说明：_________________依赖于第30题第2个选项35.事件描述[填空题]*_________________________________36.报告人姓名[填空题]*_________________________________37.报告人职业类别[单选题]*○聘任类别○职业类别○其他，请说明：_________________○无38.聘任类别[单选题]*○本院全职人员○兼职人员依赖于第37题第1个选项39.职业类别[单选题]*○医生○医助○医技科室○护理人员○行政后勤人员○其他，请说明_________________○无依赖于第37题第2个选项40.医生[单选题]*○妇产科○儿科○麻醉科○超声科○放射科○内科○其他，请说明：_________________依赖于第39题第1个选项41.