乙肝肝硬化护理查房课件

肝硬化失代偿期护理查房张艺坪2014年11月30日乙肝肝硬化护理查房病情回顾姓名：周吉琼名族：汉族性别：女年龄:67岁

主诉:两对半异常1年半，反复腹胀4月，复发1月，加重10余天

乙肝肝硬化护理查房现病史1年前患者因“鼻出血”就诊于泸州市第二人民医院，发现乙肝两对半异常，无“肝硬化”，无发热恶寒，厌油纳差腹胀痛腹泻等不适，未特殊治疗。4月前无明显诱因出现腹胀不适，余症状同前，就诊于泸州医学院附属医院，诊断为“乙肝肝硬化失代偿期食管静脉曲张（重度）门脉高压性胃病”，治疗（具体不详)后病情好转出院，院外间断服用“螺内酯”“呋塞米”症状控制可。1月前患者再次出现腹胀，程度不甚明显，未就诊，10余天前腹胀症状加重，伴腹痛双下肢肿，伴身软乏力口干口苦，为求进一步治疗遂至我院就诊，门诊以“乙肝肝硬化”收入住院治疗，入院症见：神志清晰，精神差，腹胀痛，双下肢肿，心累气促，高枕卧位，夜间常端坐呼吸，纳差乏力，小便黄。患者近期体重无明显变化。乙肝肝硬化护理查房体格检查：体温36.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压142/63mmHg发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，言语清楚，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，各浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏。呼吸平稳，口唇无紫绀，咽部无充血，未见异常分泌物，扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常搏动，心界不大，心率85次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-4次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，关节局部无红、肿、热、痛及功能障碍，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。乙肝肝硬化护理查房辅助检查血常规：白细胞：2.1×10ˆ9/L血细胞比容22.2%血小板：86×10ˆ9/L心肌三项、肾功能未见明显异常。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水、胆壁增厚、双肾尿盐沉积，左肾囊肿。乙肝肝硬化护理查房初步诊断中医诊断：鼓胀气滞湿阻

西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期中度贫血风湿性心脏病2型糖尿病左肾囊肿乙肝肝硬化护理查房肝硬化的相关知识肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病乙肝肝硬化护理查房肝脏的生理功能分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环乙肝肝硬化护理查房肝硬化病因：病毒性肝炎（最常见）慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

乙肝肝硬化护理查房肝硬化的临床表现代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大乙肝肝硬化护理查房肝硬化的临床表现

失代偿期-----症状明显主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征

肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。乙肝肝硬化护理查房肝硬化失代偿期-----症状明显门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加（5）有效循环血容量不足：使得肾交感神经活动增强,前列腺素心﹑纳素等活性降低.从而导致肾血流﹑排纳和尿量减少乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染肝性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2512am1P:体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关1I:1、嘱病人多卧床休息取半卧位，以使膈下降，利于呼吸运动。并抬高下肢，以减轻水肿。

2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。4、遵医嘱给予螺内酯片、氢氯噻嗪片以利水消肿。5、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2512am2P:腹痛与肝脾肿大累及包膜有关2I:1、遵医嘱给予人血白蛋白静脉输入，提高血浆渗透压，减轻肝脾肿胀。2、遵医嘱给予中药柴胡舒肝散合胃苓汤以疏肝理气、除湿散满，利水消肿。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2512am3P:活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关3I:1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。2、协助病人的日常基本生活。3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2512am4P:焦虑：与对疾病知识的缺乏，担心疾病预后有关4I:1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2512am5P:营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。5I:1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。2、遵医嘱给予静脉补充营养。3、对病人的营养状况进行监测。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2512am6P:有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥有关。6I:1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2609am患者入院第二天，症见腹部膨隆，肝区扣痛，移动性浊音，双下肢轻度凹陷性水肿，腹部彩超：肝硬化，脾大，腹水。遵医嘱给予丹参静滴以活血化瘀，柴胡舒肝散合胃苓汤以疏肝理气，除湿散满。其余继续予以保肝，利水消肿等对症治疗。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2609am

7P:潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病7I:

1、有专人陪护，做好安全防范措施。2、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。3、为病人做护理时注意无菌操作的原则，减少发生感染的机会。并保持床单位的整洁，嘱病人勤换衣物。4、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好急救准备。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2609am

4O:患者基本了解有关疾病的相关知识，能积极地对待疾病。6O:皮肤完好无破损。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2710am患者入院后第三天，自诉腹胀、心累较前有明显好转，尿量可，夜间偶有肌肉痉挛。遵医嘱给予补钙缓解下肢肌肉痉挛，其余治疗同前。查体：双下肢未见凹陷性水肿。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2709am

8P:肌肉痉挛与肝功能减退引起食欲减退，消化、吸收障碍导致钙缺乏有关。8I:1、注射鲑降钙素注射液50U，以预防骨骼钙流失。2、予以葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注以补充血钙。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2709am1O:腹胀、心累较前有所好转，双下肢轻度凹陷性水肿消失，尿量可。2O:腹痛有所好转，仍有轻度肝区扣痛3O:活动耐力明显增强5O:营养失调的情况无明显改善乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2809am患者入院第四天，未诉腹胀、心累等特殊不适，患者风心病诊断明确，给予拜阿司匹林、辛伐他丁抗凝稳定斑块处理，其余继续目前方案巩固疗效。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2815am1O:患者腹胀，心累等症状消失。2O:腹痛症状消失。3O:活动耐力显著增强。6O:皮肤完整无破损。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.2815am8O:患者诉下肢未再出现痉挛现象。2014.12.0115am7O:未出现上消化道出血，感染，感性脑病等并发症。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.12.0115am患者入院后第七天，患者未诉腹胀，心累等不适，双下肢无凹陷性水肿，目前患者症状缓解，予病情好转出院。乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症低钾低氯性碱中毒健康教育1、饮食指导：饮食多样化，以高热量、丰富维生素、高蛋白质和脂肪、易消化、软质，宜少吃多餐。限制水、钠的摄入，食用盐1.5~2.0g/d，进水量限制在1000ml左右。若发现血氨升高则要限制蛋白质的摄入，并应选择植物蛋白如豆制品。禁烟酒。禁用损肝药物，如阿莫西林，甲氨蝶呤等。

2、休息、活动指导：保证充足的睡眠和休息，适当活动，避免劳累；大量腹水时，绝对卧床休息，可增加肝脏血流量，降低肝脏代谢率，有利于肝脏的修复。卧位取半卧位，使膈下降，利于呼吸，减轻呼吸困难和心累。

乙肝肝硬化护理查房并发症的临床表现上消化道出血最常见的并发症感染感性脑病原发性肝癌最严重的并发症肝肾综合症肝肺综合症电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症