医院获得性肺炎诊治指南课件

医院获得性肺炎

（HAP）苏州大学附属第一医院呼吸科朱晔涵医院获得性肺炎诊治指南肺炎的概念

肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。通常是指肺实质的炎症。医院获得性肺炎诊治指南肺组织的呼吸部医院获得性肺炎诊治指南肺炎的分类病因分类解剖分类按患者获得肺炎的场所分类医院获得性肺炎诊治指南按肺炎获得的场所分类

社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)医院获得性肺炎诊治指南医院获得性肺炎

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。HAP的诊断包括两层含义：

（1）确定是非患有肺炎。

（2）确定肺炎的病原学。医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断—诊断肺炎临床表现和影像学所见是诊断HAP的要点：（1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。

（2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热>38.3℃、白细胞增高>12×109/ml、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。（3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23%,特异性为97%，可能会漏诊很多HAP。（4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断—诊断肺炎当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断—明确病原体明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。呼吸道标本（1）咳出的痰液

（2）气管内抽吸物(ETA）（3）BAL（4）PSB方法

（1）定量（2）半定量医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断—明确病原体无创性技术

（1）达标的合格痰液

（2）气管内抽吸物(ETA）（3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)（4）显微镜分析（5）抗体包裹细菌(ACB)（6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB)（7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)有创性技术（1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB)（2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)（3）BAL液显微镜检查（4）细菌指数(BI)医院获得性肺炎诊治指南PSB医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断—明确病原体支气管镜保护性样本刷(B-PSB)：定量培养,以≥103CFU/ml

为诊断标准,其敏感性为66±19%，特异性为90±15%。支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)：定量培养以≥104CFU/ml为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77%,特异性为58%。气管内抽吸物定量培养(ETA-QC):以≥105CFU/ml为标准,一项研究示阴性预测值95%,阳性预测值50%。另一项研究示敏感性为93%,特异性为41%。医院获得性肺炎诊治指南HAP的临床诊断—明确病原体呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。咳出痰液的定量法数据还未见报道。所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义：（1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)。（2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。（3）入院3天内多次培养到相同细菌。医院获得性肺炎诊治指南HAP的一些概念HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：主要指下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过≥2天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌特性。

迟发：入院≥5d后发生

医院获得性肺炎诊治指南HAP的一些概念恰当治疗（adequatetherapy）：

包括以下４个方面：１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．使用最佳的抗生素剂量；３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位；４．必要时联合用药。医院获得性肺炎诊治指南05年ATS指南HAP的分组无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组）晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）医院获得性肺炎诊治指南2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP的危险因素

先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）

30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗医院获得性肺炎诊治指南HAP的抗菌治疗医院获得性肺炎诊治指南抗生素选择的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；药物经济学也是起始治疗考虑的重点。

JohnE.Mazuski,RobertG.Sawyer,etal.TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra-AbdominalInfections:EvidenceForTheRecommendations.SurgicalInfections2002,3(3):175-233.医院获得性肺炎诊治指南无MDR已知危险因素、早发性

HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌属医院获得性肺炎诊治指南晚发、MDR危险因素的肺炎经验治疗

MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）+MRSA利奈唑胺或万古霉素军团菌MAL或FQs医院获得性肺炎诊治指南诊断和选药病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。医院获得性肺炎诊治指南HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays不同时期发生HAP的可能病原体医院获得性肺炎诊治指南恰当的起始治疗及时机恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。MiriamC.J.M.Sturkenboom,WimG.Goettsch,etal.Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.BritishJournalofClinicalPharmacology,2005,60:4438–4443.医院获得性肺炎诊治指南ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗医院获得性肺炎诊治指南晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类

CEF1.0-2.0，q8-12hGM7mg/kg•d

CTD2.0，q8h

TBM7mg/kg•d碳青霉烯

AMK20mg/kg•d

IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS

MEP1.0，q8h

LVF750mgqd

CIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12h

PiP/Taz4.5，q6h利奈唑胺600mgq12h医院获得性肺炎诊治指南（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。

（2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程建议医院获得性肺炎诊治指南（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。（3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议医院获得性肺炎诊治指南特殊病原体的抗菌治疗医院获得性肺炎诊治指南（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。（2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效；新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）医院获得性肺炎诊治指南（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。（4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）医院获得性肺炎诊治指南（5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。（6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3）医院获得性肺炎诊治指南可疑HAP,VAP或

HCAP的治疗策略-2005ATS指南ATS.AmJ