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文档简介

动态监测与质量提升管理制度第一章总则第一条目的与范围本制度旨在规范医院动态监测与质量提升工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，实现医院的长期发展目标。本制度适用于医院内全部医疗、护理、后勤等相关部门及人员，对医疗质量管理、安全事件处理、患者满意度调查等方面进行规范。第二条定义和缩写词解释动态监测：指对医院各项业务活动的进行定时或不定时的数据搜集、分析和评估，以检测有关活动质量和绩效的变动。质量提升：指通过分析动态监测结果，发现问题所在，订立改进方案并推动执行，以提升医疗服务质量和患者满意度。第二章动态监测管理第三条动态监测目标与指标医院应依据国家和地方相关规定，结合自身实际情况，订立动态监测的目标和指标。动态监测指标应包含但不限于患者满意度、医疗安全事件发生率、医疗事故率、感染掌控等。第四条动态监测的实施医院应成立动态监测小组，负责动态监测指标的搜集、分析和报告。动态监测小组应定期收集相关数据，并通过数据分析工具进行评估、编制报告，并向医院管理层进行汇报。第五条动态监测报告动态监测报告应包含监测指标的概述、分析结果、问题和风险提示、改进建议等内容。动态监测报告应定期提交给医院管理层，并及时向相关部门通报监测结果，以便于问题的处理和改进措施的订立。第三章质量提升管理第六条问题发现与反馈医院应建立完善的问题发现与反馈机制，鼓舞全员乐观参加。任何员工在工作中发现问题或隐患时，应及时上报或反馈给相关部门或领导。第七条问题分析与改进医院应当成立问题分析与改进小组，负责对问题进行分析，订立改进措施。问题分析与改进小组应依据问题的性质和严重程度，订立优先级，推动改进措施的执行。第八条改进措施执行与监督医院应订立相应的改进计划，并明确责任人和执行时间表。医院各部门应依照计划执行改进措施，并及时将执行情况报告给问题分析与改进小组。第九条质量提升评估医院应定期进行质量提升评估，评估内容应包含改进措施的实施情况和效果评估。质量提升评估应由特地的评估小组进行，评估结果应向医院管理层报告，并作为改进的依据。第四章监测与质量提升管理的落实第十条落实责任医院管理层应明确各级管理人员的责任，并将其落实情况作为考核的紧要依据。全部部门负责人应带头组织动态监测和质量提升工作，并确保依照制度要求进行执行。第十一条培训与宣传医院应对全体员工进行相关培训，提高其动态监测和质量提升的意识和本领。医院应定期组织宣传活动，提高全体员工对于动态监测与质量提升的紧要性的认得。第五章附则第十二条监督与检查医院应建立监督与检查机制，定期对动态监测与质量提升工作进行检查和评估。监督与检查的结果应向医院管理层和相关部门进行通报，并依据需要订立整改计划。第十三条附件医院应订立动态监测和质量提升工作的具体操作指南，并作为本制度的附件执行。第十四条其他对于本制度未能掩盖的情况

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