心血管系统常见病的药物治疗

关于心血管系统常见病的药物治疗

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和血压是不是越低越好？第2页,共167页，2024年2月25日，星期天血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版第3页,共167页，2024年2月25日，星期天中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南第4页,共167页，2024年2月25日，星期天我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356

15岁n=272023

18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势第5页,共167页，2024年2月25日，星期天我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）第6页,共167页，2024年2月25日，星期天高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者第7页,共167页，2024年2月25日，星期天中国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中第8页,共167页，2024年2月25日，星期天男性女性合计604530150构成比例(%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007第9页,共167页，2024年2月25日，星期天中国人群血压正常高值检出率(%)18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1年龄组1991年2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告20071991年(29.0%)～2002年(34.0%)第10页,共167页，2024年2月25日，星期天7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007第11页,共167页，2024年2月25日，星期天我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素第12页,共167页，2024年2月25日，星期天每日平均钠和钾离子摄入量

中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45第13页,共167页，2024年2月25日，星期天高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况第14页,共167页，2024年2月25日，星期天动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测第15页,共167页，2024年2月25日，星期天实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测第16页,共167页，2024年2月25日，星期天高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群第17页,共167页，2024年2月25日，星期天影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性

55岁；女性

65岁·吸烟·糖耐量受损：2小时血糖7.8-11.0mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄<50y·腹型肥胖：腰围：男≥90cm女≥85cm或肥胖(BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10

mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版注：黄色字体为新增或改变；删去：缺乏体力活动、CRP第18页,共167页，2024年2月25日，星期天各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009

ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年龄√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR<60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰围:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√第19页,共167页，2024年2月25日，星期天影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黄色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI男

125,女120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)第20页,共167页，2024年2月25日，星期天各国指南靶器官损伤/疾病比较靶器官损伤/疾病JNC72009

ESH/ESC2009日本2010中国左室肥厚√√√√颈动脉超声-√√√PWV-√-√ABI-√-√eGFR归入危险因素√√√血肌酐升高-√√√蛋白尿（包括微量白蛋白尿）归入危险因素√√√CKD√√√√卒中/TIA/痴呆√√√√心衰√√√√心梗√√√√心绞痛√√√√外周血管疾病√√-√视网膜病变-√√√第21页,共167页，2024年2月25日，星期天影响高血压患者心血管预后的重要因素伴随临床疾患·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黄色字体为新增或改变；脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%第22页,共167页，2024年2月25日，星期天高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版第23页,共167页，2024年2月25日，星期天高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念第24页,共167页，2024年2月25日，星期天标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标第25页,共167页，2024年2月25日，星期天血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险第26页,共167页，2024年2月25日，星期天降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压第27页,共167页，2024年2月25日，星期天常用降压药物

－较2005年指南调整的药物品种降压药物种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”－

受体阻滞剂美托洛尔缓释片－第28页,共167页，2024年2月25日，星期天常用降压药物

－较2005年新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；

二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸第29页,共167页，2024年2月25日，星期天常用降压药种类的临床选择ARB&ACEI适应症得到扩展分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭第30页,共167页，2024年2月25日，星期天FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合第31页,共167页，2024年2月25日，星期天联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂第32页,共167页，2024年2月25日，星期天特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，第33页,共167页，2024年2月25日，星期天代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于农村(9.7%vs4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血压病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。第34页,共167页，2024年2月25日，星期天儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。

高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：

出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，

糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。第35页,共167页，2024年2月25日，星期天血压随年龄变化及儿童高血压3-5岁：血压多次超过116/76毫米汞柱6-9岁：血压超过122/78毫米汞柱10-12岁：血压超过126/82毫米汞柱13-15岁：血压超过136/86毫米汞柱不论男女，血压都会随年龄增长而升高。如新生儿收缩压仅为40左右，出生后第一个月末时约可达80，12岁时约为100，17岁时已可达120，至60岁收缩压平均约为140mmHg。血压标准随年龄增大而增大，60岁后每10年提高5。80y：140-155/90-95mmHg,这个范围内是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。第36页,共167页，2024年2月25日，星期天2010年中国高血压防治指南9项要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。第37页,共167页，2024年2月25日，星期天需要深入探讨和研究的领域（1）高血压患者的危险分层依据；（2）不同危险水平患者的血压控制目标；（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨；（4）血压测量方法及设备研制和评估；（5）血压变异的意义及其评估方法；（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较；（7）某些高危患者的降压目标；（8）高血压及心血管病患者综合防治方案；（9）新危险因素致病机制和干预措施研究；（10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治；（11）工作场所和社区高血压防治模式探讨；（12）高血压药物基因组学研究；（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。第38页,共167页，2024年2月25日，星期天病例讨论1-1患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE:BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史讨论：(1)请作出临床诊断(病名，病情分类，分期，临床类型，危险程度)(2)其病因是什么？(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物第39页,共167页，2024年2月25日，星期天病例讨论1-2本例医生处方：苯那普利10mg1次/d，氢氯噻嗪25mg1次/d讨论：（1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？第40页,共167页，2024年2月25日，星期天比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往往即可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从β受体阻断药、钙拮抗药、α受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）中选择一种与之配伍长期使用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和高血糖，老年人对此更为敏感，β受体阻断药可引起血脂改变和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用第41页,共167页，2024年2月25日，星期天钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选α受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选噻嗪类利尿剂与ACEIs联合应用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具有保钾降尿酸作用，所以较为合适苯那普利为一ACEIs,本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种比较合理的组合第42页,共167页，2024年2月25日，星期天该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例患者所用苯那普利起始剂量建议5mg/d为宜，如有可能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d，必要时再重新应用氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5mg/d是适宜的第43页,共167页，2024年2月25日，星期天苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用第44页,共167页，2024年2月25日，星期天思考题1．高血压的诊断标准如何？2．高血压如何分类？3．高血压的治疗目标是什么？4．高血压的基本治疗原则5.高血压的药物治疗原则6.影响高血压预后的因素有哪些？7.2010中国高血压诊疗指南的要点有哪些？第45页,共167页，2024年2月25日，星期天心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。常见于冠脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力/精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化第二节冠心病和心绞痛第46页,共167页，2024年2月25日，星期天泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程第47页,共167页，2024年2月25日，星期天以下几种情况临床上需注意鉴别心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。第48页,共167页，2024年2月25日，星期天在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。第49页,共167页，2024年2月25日，星期天对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（一）对适应证的建议：I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。第50页,共167页，2024年2月25日，星期天（二）对证据来源的水平表达：

证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。第51页,共167页，2024年2月25日，星期天诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。第52页,共167页，2024年2月25日，星期天

一、病史及体格检查病史：部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解第53页,共167页，2024年2月25日，星期天冠心病相关危险因素年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。高脂血症：是年龄外冠心病最重要预测因素。TC&LDLC和冠心病事件的危险性之间存在密切的关系。LDLC升高1%,患冠心病的危险性增加2-3%。TG是冠心病的独立预测因子高血压：SBP比DBP更能预测冠心病事件。吸烟：重要危险因素，最可避免的死亡原因。糖尿病：CHD占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近80%。肥胖：已明确为CHD首要危险因素，可增加冠心病死亡率。久坐生活方式：冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。遗传，饮酒，环境因素等。第54页,共167页，2024年2月25日，星期天加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状第55页,共167页，2024年2月25日，星期天2、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。第56页,共167页，2024年2月25日，星期天二、基本实验室检查了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。了解有无贫血(可诱发心绞痛):血红蛋白。甲状腺:必要时检查甲状腺功能。行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。第57页,共167页，2024年2月25日，星期天三、心电图检查

所有胸痛患者均应行静息心电图检查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈"假性正常化"，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。第58页,共167页，2024年2月25日，星期天稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV第59页,共167页，2024年2月25日，星期天四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。第60页,共167页，2024年2月25日，星期天五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。第61页,共167页，2024年2月25日，星期天六、负荷试验(一)心电图运动试验1.适应证：I类推荐:(1)怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的；(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的；(3)确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐：血管重建治疗后症状明显复发者。2.禁忌证：AMI早期、末经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室阻滞、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3.需终止试验情况：(1)出现明显症状(胸痛、乏力、气短、跛行)；症状伴有意义的ST段变化；(2)ST段明显压低＞0.2mV为终止运动实验的相对指征；＞0.4mV为终止运动的绝对指征；(3)ST段抬高＞0.1mV；(4)出现有意义的心律失常；收缩压持续降低＞10mmhg或血压明显升高(收缩压＞250mmhg或舒张压＞115mmhg)；(5)已达目标心率者。第62页,共167页，2024年2月25日，星期天危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分=运动时间(分)-5×ST段下降(mV)-(4×心绞痛指数)心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动Duke评分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老人，Duke评分可能受影响。(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。第63页,共167页，2024年2月25日，星期天七、多层CT或电子束CT。可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠脉狭窄程度并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。第64页,共167页，2024年2月25日，星期天八、有创性检查冠造：对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠造可明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下：I类：严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者无创方法评价为高危患者心脏停搏存活者有严重室性心律失常者PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者无创评价属中-高危需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时(主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等)第65页,共167页，2024年2月25日，星期天Ⅱa类：无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员怀疑冠脉痉挛需行激发试验者Ⅱb类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。III类(不推荐行冠造):严重肾功不全、造影剂过敏、精神异常不能合作或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。第66页,共167页，2024年2月25日，星期天九、胸痛的鉴别诊断一、非心脏疾病消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动有关。肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检查；肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等精神性疾病：过度换气、如抑郁症、焦虑症等。其他：甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。第67页,共167页，2024年2月25日，星期天二、非冠心病的心脏疾病

可诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。三、冠造无明显病变的胸痛

包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。第68页,共167页，2024年2月25日，星期天十、心绞痛的危险分层可据临床评估、负荷试验、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定临床评估：病史、症状、体检、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息，典型心绞痛是主要预后因子，与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心梗、完全性的左束支阻滞、左室肥厚、2-3度房室阻滞、房颤、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。负荷试验：运动试验早期出现阳性（ST段压低≥0.1mV）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验有很好的阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率＜0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率＜1%/年，与正常人相似；相反，运动灌注异常，预示高危患者，每年死亡率＞3%，应做冠造及血管重建治疗。第69页,共167页，2024年2月25日，星期天左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率＞93%，心功能减退者则是58%。冠造：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。正常冠脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。第70页,共167页，2024年2月25日，星期天治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗改善预后药物

药物治疗减轻症状、改善供血药物第71页,共167页，2024年2月25日，星期天(一)改善预后的药物

1.抗血小板聚集药物：所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、不耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（Ⅱa类推荐，证据水平B)。第72页,共167页，2024年2月25日，星期天血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔单抗

斑块破裂/血管受损内皮下胶原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP肾上腺素胶原凝血酶

TXA2

ADP受体拮抗剂阿司匹林

环氧化酶抑制剂血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受体处于与纤维蛋白原结合状态）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂第73页,共167页，2024年2月25日，星期天2.β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类推荐,证据水平A)。心衰患者使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,证据水平A)。β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率＞50bpm为宜。第74页,共167页，2024年2月25日，星期天常用β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性β1选择性β1选择性β1选择性β1选择性α、β选择性第75页,共167页，2024年2月25日，星期天3.调脂治疗:

他汀类：CHD治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有CHD患者均应服用,使LDL-C水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。糖尿病或代谢综合征合并低LDL-C和高TG血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（Ⅱb类适应证,证据水平A)。为达更好的降脂目标，在他汀的基础上加胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。TG明显升高者可用贝特类或烟酸。使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗时，更应该注意监测药物的安全性。第76页,共167页，2024年2月25日，星期天临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40mg20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服第77页,共167页，2024年2月25日，星期天4.ACEIACEI类能减轻左室重构，改善心功能，减少病死率。前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(Ⅰ类推荐,证据水平A)。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIa类推荐，证据水平B)。第78页,共167页，2024年2月25日，星期天

临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基第79页,共167页，2024年2月25日，星期天二、减轻症状、改善供血药物

减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，β受体阻滞剂同时有两方面作用。目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：

β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙离子拮抗剂第80页,共167页，2024年2月25日，星期天1、β受体阻滞剂β-B能抑制心脏β-R，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。使用β-B并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24h抗心肌缺血。（Ⅰ类适应证）不耐受β-B或β-B作为初治效果不满意时，可用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔(Ⅰ类适应证,证据水平C)当β-B作为初治效果不满意时，联合长效D-CCB或长效硝酸酯类药物（Ⅰ类适应证证据水平B）禁忌症：严重心动过缓和高度房室阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、哮喘的患者禁用β-B。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高选择性β-B。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜用β-B，建议首选CCB。第81页,共167页，2024年2月25日，星期天2、硝酸酯类药物内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，因此常联合负性心率药物，如β-B&非二氢吡啶类CCB。联合用药优于单药。含服或喷雾型硝酸甘油：即可缓解症状，也可预防发作(Ⅰ类适应证证据水平B)。长效硝酸酯类不宜用于急性发作治疗。每天应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日服夜停。不良反应：头痛、面潮红、心率反射性增快、低血压(短效硝酸酯类药物时更明显)。严重主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病所致心绞痛不宜使用硝酸酯类(降低前负荷和减少左室容量，进一步加重左室流出道梗阻;严重主动脉瓣狭窄者可因前负荷降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险)。第82页,共167页，2024年2月25日，星期天

常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服第83页,共167页，2024年2月25日，星期天3.CCB改善冠脉血流，减少心肌耗氧。变异性或以冠脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴房颤/房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室阻滞及病窦患者。稳定性心绞痛并CHF必须用长效CCB时，选氨氯地平或非洛地平。不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红等。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。伴高血压的CHD者：长效CCB作为初治药(Ⅰ类适应证,证据水平B)长效CCB单用/或联合β-B治疗效果不满意时，将长效CCB换为或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类应避免耐药性产生。CCB与β-B联用：β-B可减轻D-CCB引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米可作为β-B禁忌症的替代药，但非二氢吡啶类CCB与β-B联用能抑制传导和心肌收缩力，老人、已有心动过缓或左室功能不良者要避免使用。第84页,共167页，2024年2月25日，星期天常用钙离子拮抗剂药物剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓片地尔硫卓缓释片维拉帕米维拉帕米缓释片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服第85页,共167页，2024年2月25日，星期天4.其他药物治疗代谢性药物：曲美他嗪调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β-B联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。第86页,共167页，2024年2月25日，星期天二、非药物治疗（一）血管重建治疗：PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。适用于药物不能控制症状；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比患者更倾向于手术，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风险的。不适于1支或两支病变不包括左前降支LAD近段狭窄的患者；仅有轻微症状或无症状，未接受充分药物治疗或无创检查未显示或仅有小范围缺血/存活心肌；非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%-70%)，无创检查未显示缺血；不严重的冠脉狭窄；操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率＞10%-15%)。（二）顽固性心绞痛的非药物治疗：(1)外科激光血运重建术；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。适用于药物治疗难奏效又不适于血管重建的难治性慢性稳定性心绞痛。第87页,共167页，2024年2月25日，星期天第88页,共167页，2024年2月25日，星期天第89页,共167页，2024年2月25日，星期天可以改变/控制的因素高血压饮食口味重糖尿病三、危险因素的处理第90页,共167页，2024年2月25日，星期天不能改变的因素性别

年龄遗传第91页,共167页，2024年2月25日，星期天处理患者教育：可使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。吸烟：增加CVD死亡率50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关，对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。运动：能减轻患者症状，改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低，建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周不少于5天。控制血压：改变生活方式及使用降压药物，将血压控制在140/90，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmhg以下，选择降压药物时，应优先考虑β-B和/或ACEI调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。第92页,共167页，2024年2月25日，星期天糖尿病：合并慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药。使糖化血红蛋白在正常范围（≤6.5%）。同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。代谢综合征：除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可减少未来冠心病时间的危险，诊断为代谢综合征的患者治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。肥胖：BMI≥28kg/㎡，腹型肥胖(男性腰围≥90cm，女性≥80cm)。肥胖多伴其他CHD的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。减重（控制饮食、锻炼、减少饮酒）有利于控制其他危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。雌激素替代治疗：目前已不提倡。抗氧化维生素治疗：理论上可能有益，但是多项实验显示并不改善终点指标高同型半胱氨酸血症：与冠心病、外周血管疾病、颈动脉疾病的风险相关。但降低同型半胱氨酸水平治疗未证实。第93页,共167页，2024年2月25日，星期天特殊诊疗考虑一、无症状冠心病：诊断依据：有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠造异常或负荷试验异常而无相应症状者。将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。处理：对确诊的无症状冠心病者应使用药物预防心梗/死亡，并治疗相关危险因素。其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。第94页,共167页，2024年2月25日，星期天二、心脏X综合征稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠造正常，且可除外冠脉痉挛。改善心脏X综合征症状的治疗药物有：I类推荐:硝酸酯类、β-B和CCB单一治疗/联合治疗(证据水平B)。合并高脂血症者使用他汀类药物(证据水平B)。合并高血压、糖尿病者使用ACEI

(证据水平B)。Ⅱa类推荐：其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪（证据水平C）Ⅱb类推荐：心绞痛持续而I类药无效时，可试用氨茶碱(证据水平C)心绞痛持续而I类药无效时，可试用抗抑郁药(证据水平C)第95页,共167页，2024年2月25日，星期天思考题1．冠心病危险因素的处理有哪些？2．冠心病心绞痛的治疗药物有哪几类？3．加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。4.心脏X综合征的定义及处理。5.无症状心绞痛的诊断依据及处理。第96页,共167页，2024年2月25日，星期天第三节慢性心力衰竭CHF慢性心力衰竭：由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。第97页,共167页，2024年2月25日，星期天有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要表现为水肿但没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展第98页,共167页，2024年2月25日，星期天心力衰竭的临床表现左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷