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第页共页工伤委托书范本工伤委托书委托人:(姓名/单位名称)____________________身份证号码/统一社会信用代码:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________被委托人:(姓名/单位名称)____________________身份证号码/统一社会信用代码:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国工伤保险条例》的规定,本人(单位)在劳动过程中发生了工伤事故,现根据工伤保险条例的规定,特委托被委托人代理处理我(单位)的工伤事宜。一、被委托人的职责:1.代理委托人向有关部门如劳动保障局或人保局等申请工伤认定,并提供相关证明材料。2.协助委托人向劳动保障部门提出工伤赔偿申请,并跟进申请进展,保证申请得到及时处理(在法定时限内)。3.代表委托人参与工伤赔偿谈判,争取合理的赔偿金额。4.代表委托人申请劳动能力鉴定,并提供相关证明材料。5.完成委托人交代的其他与工伤事宜有关的事项。二、委托人的责任:1.提供真实、准确、完整的相关证明材料给被委托人,保证委托事项的顺利进行。2.积极配合被委托人的工作,如提供工伤事故发生地及调查资料,工资、医疗费、交通费等相关证明。3.及时将工伤保险资金交予被委托人,用于相关法律程序的费用。4.向被委托人提供更新的工伤病历、医疗证明、诊断书等相关证明材料。5.在工伤赔偿谈判中积极配合被委托人的工作,并为实现合理赔偿金额提供支持和协助。三、双方的权利:1.委托人有权了解委托事项的进展情况,有权随时要求被委托人提供相关证明文件和工伤赔偿进展情况。2.被委托人有权向委托人要求提供相关证明材料,并要求委托人配合工作,确保工伤事宜能够顺利进行。四、委托合同生效和期限:1.本委托合同自双方签字盖章之日起生效,有效期为______年(月/日——年/月/日)。2.在委托期限内,无论工伤赔偿处理的结果如何,双方均应履行委托合同的义务。3.如本合同期限届满,委托事项未完成,双方可协商续签合同或另行解决。五、解决争议的方式:1.双方因本合同履行发生争议的,应先本着友好协商的原则解决。若协商不能解决,双方可向有关劳动仲裁或者诉讼机关寻求解决。2.为了保证双方权益,双方可约定签订保密协议,对于因委托事宜所知悉的相关信息保密,不得向第三方泄露。六、委托人签字:____________________(委托人签名)日期:____________________被委托人签字:____________________(被委托人签名)日期:
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