分娩镇痛及进展

关于分娩镇痛及进展分娩疼痛干预的历史英国女王最先享受无痛分娩1853年，一名英国医生第一次将“笑气”用于无痛分娩，这个分娩的产妇可不是一般人，是当时的英国女王。几十年来，在欧美一些国家，“笑气”加氧气的混合气体成为无痛分娩方式流行开来了，一直延续到现在。第2页,共67页，2024年2月25日，星期天三、分娩疼痛的产生机制分娩痛对母婴的影响

生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿合低氧血症氧合减少心动过速、血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症，血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作第3页,共67页，2024年2月25日，星期天四、分娩镇痛的益处和意义缓解分娩疼痛的益处有研究表明，硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、ß－内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。第4页,共67页，2024年2月25日，星期天四、分娩镇痛的益处和意义分娩镇痛的意义

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分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。

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分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。

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分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战。第5页,共67页，2024年2月25日，星期天四、分娩镇痛的益处和意义●分娩镇痛是社会文明程度的标志之一●倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距

●产生良好的社会效益

●是对中国现行医疗体制的挑战

第6页,共67页，2024年2月25日，星期天可能影响子宫活动及胎盘子宫的血流过度通气低碳酸血症代谢率的增加氧耗疼痛焦虑皮质醇、β-内啡肽释放交感兴奋循环中儿茶酚胺增加↑↑↑分娩镇痛的必要性

——生理影响第7页,共67页，2024年2月25日，星期天分娩镇痛的必要性

——神经心理影响一项调查显示：妻子分娩接受硬膜外镇痛，其丈夫的焦虑程度有所降低。PostnataldepressionImpairmentofcognitivefunction

post-traumaticstressdisorder第8页,共67页，2024年2月25日，星期天疼痛路径第9页,共67页，2024年2月25日，星期天宫缩逐渐加强T11、T12支配区中度疼痛疼痛分布及强度第10页,共67页，2024年2月25日，星期天腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。疼痛分布及强度子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；子宫肌纤维伸长和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第11页,共67页，2024年2月25日，星期天T10-L1支配区域重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛。先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；疼痛分布及强度第12页,共67页，2024年2月25日，星期天疼痛分布及强度先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；疼痛冲动经阴部神经传入S2～S4节段；刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。第13页,共67页，2024年2月25日，星期天对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。

理想的分娩镇痛第14页,共67页，2024年2月25日，星期天椎管内给药分娩镇痛非药物分娩镇痛药物分娩镇痛宫颈旁神经阻滞阴部神经阻滞心理疗法自然分娩法精神预防性分娩镇痛法陪伴分娩导乐水针分娩镇痛全身给药镇痛药哌替啶芬太尼布托啡诺瑞芬镇静药咪唑安定依托咪酯吸入麻醉药笑气七氟烷异氟烷区域阻滞疼痛治疗仪水中分娩分娩自控镇痛静脉自控镇痛(PCIA)硬膜外自控镇痛(PCEA)蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛后PCEA第15页,共67页，2024年2月25日，星期天椎管内给药单次或分次硬膜外腔给药镇痛连续硬膜外镇痛(CIEA)硬膜外腔阿片类药加局麻药分娩镇痛可行走的硬膜外镇痛骶管阻滞镇痛单次骶管阻滞连续骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞镇痛鞍区阻滞低位蛛网膜下腔阻滞椎管内注入阿片类药物镇痛连续蛛网膜下腔给药镇痛(CSA)蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛(CSEA)第16页,共67页，2024年2月25日，星期天单次或分次硬膜外腔给药操作时机在第一产程末期经产妇宫口开大3~4cm

初产妇为5~6cm穿刺点一点法L2~3或L3~4，向头侧置3~4cm两点法上点L1~2穿刺，向头端置管3~4cm

下点L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

药物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%罗哌卡因第17页,共67页，2024年2月25日，星期天单次或分次硬膜外腔给药予试验剂量为2~3ml，观察5分钟。首次注射局麻药6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二产程酌情再给药10~12ml，阻滞平面控制在L2~S5；给药方法目的是减轻产道疼痛，会阴松弛，保持腹肌张力，产妇主动增加腹压。一点法者，加药时避免阻滞平面过高而影响产力。两点法者，可用较高浓度局麻药如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml经下管注入，使会阴肌肉松弛。第18页,共67页，2024年2月25日，星期天连续硬膜外镇痛(CIEA)

避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动；减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压；采用低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，有利于产妇行动；减轻了麻醉医师和护理的工作量；减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，耐受良好。

优点有第19页,共67页，2024年2月25日，星期天产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药超过实际需要，甚至大于按需给药法。连续硬膜外镇痛(CIEA)缺点还有更好的方法？答：有，硬膜外自控镇痛(PCEA)第20页,共67页，2024年2月25日，星期天硬膜外自控镇痛(PCEA)优点孕妇处于主动地位，可最大限度地调控用药量，临床上应用最为广泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.0825%~0.2%罗哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml吗啡0.05~0.1mg/ml药物第21页,共67页，2024年2月25日，星期天以局麻药配伍镇痛药(芬太尼)，满足镇痛，减少药量；镇痛后，宫颈变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压；在活跃期的减速期，即宫口开至9～10cm抬高床头40度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压；选用合适底麻醉药，按个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺产率；产程中及时发现胎位异常并纠正，对宫缩乏力者排除外头盆不称后，应用缩宫素，有利于提高产妇的顺产率。

硬膜外自控镇痛(PCEA)注意要点第22页,共67页，2024年2月25日，星期天适应症

“在不存在医疗禁忌的情况下，产妇要求减轻分娩疼痛就是有效的治疗适应症”

——ASA&ACOG第23页,共67页，2024年2月25日，星期天禁忌症产妇拒绝接受不能放置硬膜外导管。比如，做过某些腰椎手术的产妇对产妇可能造成危害的医疗情况：血小板和凝血机制障碍的，和局部有感染的。第24页,共67页，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺有禁忌症怎么办？答：只能全身用药了。第25页,共67页，2024年2月25日，星期天分娩镇痛时机的选择进入产程以后，产妇有要求即可行分娩镇痛。“早期行椎管内无痛分娩并不会增加剖宫产的风险，并且与全身性使用镇痛药相比，椎管内无痛分娩会缩短产程。”WongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第26页,共67页，2024年2月25日，星期天低浓度局麻药（eg≤0.125%左布比卡因）充分镇痛减轻运动阻滞椎管内分娩镇痛药物阿片类药物（吗啡，芬太尼，舒芬太尼）第27页,共67页，2024年2月25日，星期天硬膜外效果不满意的处理镇痛不全双侧镇痛不全-----追加局麻药单侧镇痛不全-----侧卧于痛侧位，追加局麻药，仍无效退管腰背痛-----多见于胎儿枕后位，追加阿片类和局麻药第二产程镇痛不全-----产妇坐起，追加局麻药处理后效果仍然不佳：重新置管第28页,共67页，2024年2月25日，星期天硬膜外导管的作用分娩镇痛预防性置管：变急诊手术为择期手术，避免全麻产后其它手术麻醉：结扎，清宫全身麻醉硬膜外超前置管第29页,共67页，2024年2月25日，星期天产前发热高危产妇的麻醉选择第二产程的定义初产3h经产2h全程分娩镇痛镇痛泵配置侧切真的必要吗？可行走式分娩镇痛有必要吗？连续胎心检测的意义产科麻醉新理念第30页,共67页，2024年2月25日，星期天产前发热≠宫内感染T>38.0℃，无WBC↑，FHR－

观察不予处理T>38.0℃，伴WBC↑，FHR改变

给予处理产前发热子宫肌收缩产热增加的散热，部分是通过呼吸急促实现的分娩镇痛后，呼吸急促不复存在，散热减少，体温升高第31页,共67页，2024年2月25日，星期天以子痫前期产妇为例，首选椎管内分娩镇痛有效控制疼痛，减轻对疼痛的高血压反应降低体内儿茶酚胺水平改善绒毛血流灌注如需急诊剖腹产，避免风险更高的全麻高危产妇的麻醉选择第32页,共67页，2024年2月25日，星期天传统的第二产程

经过2小时的疼痛后已精疲力尽，顺产的可能性几乎=0分娩镇痛下的第二产程美国产科麻醉指南（2003）：初产妇3小时经产妇2小时最新观点：胎心正常的情况下，第二产程无限延长第八版教材真正的第二产程不明确，没有持续检查第二产程的定义第33页,共67页，2024年2月25日，星期天全程分娩镇痛第一产程潜伏期第一产程活跃期第二产程第三产程国内的分娩镇痛潜伏期不做--------影响产程最新研究：分娩镇痛时机对产程、剖宫产率无影响WongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第二产程停药--------影响用力最新研究：第二产程停药不减少钳产和剖宫产RouseDJ,WeinerSJ,BloomSL,etal.Second-stagelabordurationinnulliparouswomen:relationshiptomaternalandperinataloutcomes.AmJObstetGynecol2009;201:357.e1-7.第34页,共67页，2024年2月25日，星期天低背景剂量，高自控剂量

脉冲式优于匀速持续输注：

硬膜外泵不同于静脉泵，没有“心脏”

脉冲式加病人自控减少药物使用剂量低浓度，高容量

浓度过高影响运动神经，增加钳产率镇痛泵配置第35页,共67页，2024年2月25日，星期天传统侧切的目的

疼痛不能配合用力，易造成会阴撕裂伤侧切的危害

疼痛盆底松弛（大便、小便、性生活）分娩镇痛后

产妇保存了体力，能配合正确用力

侧切是否必要第36页,共67页，2024年2月25日，星期天腰硬联合镇痛蛛网膜下腔单次注射sufentanil3ugPECA：0.125%levobupivacaine+0.2ug/mlsufentanil首次6ml,背景5ml/h,自控6ml/次连续硬膜外镇痛首剂0.1%levobupivacaine+5ugsufentanilPECA：0.08%levobupivacaine+0.4ug/mlsufentanil首次6ml,背景6ml/h,自控6ml/次广州妇儿中心的分娩镇痛产程早期（宫口开到2cm）就可以选择分娩镇痛第37页,共67页，2024年2月25日，星期天数据第38页,共67页，2024年2月25日，星期天数据分娩镇痛开展前后产房剖宫产率第39页,共67页，2024年2月25日，星期天数据分娩镇痛开展前后各项指标对比第40页,共67页，2024年2月25日，星期天美国西北大学普林蒂斯妇女医院

产科麻醉分娩镇痛实施细则第41页,共67页，2024年2月25日，星期天美国西北大学普林蒂斯妇女医院

产科麻醉分娩镇痛实施细则第42页,共67页，2024年2月25日，星期天合理布局的产房分工合作的团队产科护士的重要有备无患的临床资源患者满意第一第43页,共67页，2024年2月25日，星期天护理措施第44页,共67页，2024年2月25日，星期天健康教育帮助产妇了解分娩的生理过程认识分娩痛对母婴健康的影响认识分娩镇痛的意义了解分娩镇痛的各种技术及相关要求健康教育第45页,共67页，2024年2月25日，星期天分娩准备教育预备分娩教育――妊娠期母体变化、临产先兆、分娩过程、和新生儿护理；介绍分娩环境、产房设施、助产人员及各种服务支持措施，消除因陌生而产生的惧怕心理训练分娩配合方法――宫缩时的呼吸运动与按摩方法；第46页,共67页，2024年2月25日，星期天介绍分娩环境与服务支持第47页,共67页，2024年2月25日，星期天第48页,共67页，2024年2月25日，星期天帮助产妇了解分娩的

生理过程给孕妇和家属讲解妊娠分娩的基本生理知识，消除对分娩的恐惧与焦虑；及时提供产程进展的相关信息，给予支持和鼓励；告知分娩过程中胎儿是觉醒的、并主动参与分娩活动，母子共同努力。第49页,共67页，2024年2月25日，星期天宫口扩张过程第50页,共67页，2024年2月25日，星期天分娩机转第51页,共67页，2024年2月25日，星期天实施分娩镇痛术相关要求向产妇详细介绍所能提供的各种分娩镇痛技术及其利弊－－让产妇及支持者进行充分的知情选择。第52页,共67页，2024年2月25日，星期天心理行为支持1提供全程陪护：导乐陪产与家人陪伴。2鼓励进食饮水、下床活动。3及时提供产程进展的相关信息，树立分娩信心。4讲解分娩相关知识，分析分娩痛的原因及作用，提高产妇对产痛的耐受能力。5给予情感关注，体贴关怀产妇并教会其丈夫参与分娩活动。6提供各种分娩镇痛术供产妇知情选择。第53页,共67页，2024年2月25日，星期天多种体位分娩第54页,共67页，2024年2月25日，星期天镇痛效果的护理评价主观评价标准

产妇对分娩过程的感受

――产妇获得安全、幸福的分娩经历是分娩镇痛术的最终目标麻醉师、产科医师、助产士的相互评价

――工作的配合与协同性。第55页,共67页，2024年2月25日，星期天术前准备认知准备――产妇及家属的知情选择术前宣教――助产士术前谈话――产科医师、麻醉师医学准备――了解病史（既往疾病、麻醉使用情况）、出凝血情况（3T试验）、有无禁忌症用物准备――麻醉穿刺包、药品、环境等。第56页,共67页，2024年2月25日，星期天术中配合环境准备－－适合麻醉操作的环境操作准备建立静脉通道；监测生命体征；协助摆好穿刺体位；关心体贴产妇，取得产妇配合。第57页,共67页，2024年2月25日，星期天术后观察观察术后反应识别麻醉并发症