电子病历使用说明书

病历用户操作手册简要介绍电子病历系统面对临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的全部医疗信息通过计算机治理，并给医生临床工作供给很多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大局部内容电子化，是临床信息系统的核心组成局部。(第一次安排可以使用00000医生的用户进入医生站配制)：如医生甲要治理内一科、内二科的病人。则要在电子病历用户权限治理添加两个医生甲的用户信息，科室分别设为内一科、内二科，假设医院要求实现三级检诊，则要分别设置，医生所在科室的上级医生和主任医生，这样上级人进展病历添加，但是不能修改其他医生创立的病历。病人病历的状态分为：书写状态〔医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室、提交到质控室、提交到病案室、最终病案归档。书写病历时尽量少使用表格病历，如病人的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等不要用表格，国为这些都当做一个段落处理，以便其他地方能提取其数据。电子病历病历流程图如下：住院医生工作站住院医生工作站导入患者信息，或his进入自我测试评分电子病案治理系统完成病案点击完成再次评分选择相应的模板，生成相关病历本科室修改临床医生质控 编码员签名提交并保存病历临床医生质控返回医生工作站修改归档上级医生及主任医师审核终未评分患者出院点击完成,病案首页方可打印完成病案首页提交到电子病案系统名目1、 医生操作员权限安排治理 3权限及用户治理 3功能说明 42、病历模板治理 5模板治理 5功能说明 5病历名目 5模板编辑 63、简洁元素治理 7简洁元素 7简洁元素功能说明 8\l“_TOC_250015“数据库数据元素 8\l“_TOC_250014“根本信息元素 8\l“_TOC_250013“字典元素 93.2.3段落元素 94.1简单元素 10\l“_TOC_250012“5、各种常用医生学达式 11\l“_TOC_250011“5.1各种医生表达式 11\l“_TOC_250010“6、质控设置 11\l“_TOC_250009“6.1系统表设置 11\l“_TOC_250008“7、病案质控治理系统 12\l“_TOC_250007“8、医生病历书写 13\l“_TOC_250006“医生病历书写系统 13\l“_TOC_250005“医生病历书写功能说明 14\l“_TOC_250004“9、质控治理系统 16\l“_TOC_250003“质控治理系统 16\l“_TOC_250002“质控治理系统功能说明 16\l“_TOC_250001“质控医生使用说明 16\l“_TOC_250000“病案室归档使用说明 161、医生操作员权限安排治理权限及用户治理点击‘操作’—>’操作员治理’。可以进展操作员权限治理，功能如下治理介面如下:：功能说明功能说明:有些医院一个医生可以治理几个科室的病人。相应的科室都要添加相应的医生，医生在相应的科室都会有上级医生、主任医生，也就是说一个医生可以有多个上级医生，医生可以书写所管科室病人病历，只有本人、上级医生、主任医生可以修改病历，主任和上级级检诊。医生治理权限可分为:一般治理〔书写病历、质控治理(对病历进展评分)、病案治理(对病历进展归档治理)。窗口右边的用户权限。说明此医生可以进展的权限操作。注：当医院数据库清空后，只能以00000全院这个医生，来登陆。然后点击“插入”菜单,选择 ，来进展用户治理。室与其相对应2、病历模板治理模板治理点击‘操作’—>’模板治理’。可以进展病历模板编辑，功能如下功能说明病历名目病历输入构造，是病案名目。右键单击病历构造名目，可以进展增加、修改、保存操作.，这里不要任凭去修改,名目构造一般很少改。弹出菜单里面’模板连续显示’意思是对名目病人病历这个名目里面的病历文件可以连续显示在一个文档里面，进展打印查看等需要，一般只有病程记录需要设置成连续显示。模板编辑点击相应名目后，名目里面的病历模板会显示在下面表格里面。如图模板按’全院’’监控内容’’审签’表示这份病历是否要上级医生或者主任医生签名,可以设置模板病种类型，以便增加病〔注：增加记录后，要先点击鼠标右键单击弹出菜单的保存才可以进展模板病历书写〕增加完模板,简洁简单元素等、医学表达式、表格等。医学表达式、简洁、简单元素：点击主菜单’插入’进展添加。简单元素可以包括简洁元素,一般主诉可以当作一个简单元素处理，这样一份病历可以选择多种主诉，再对主诉里面的简洁元素进展操作，就可以完成主诉的构造化编辑。双击简洁、简单元素则可以进展内容选择:如图简洁元素选择：简单元素用{}加以标注，简洁元素用[]加以标注3、简洁元素治理简洁元素点击‘操作’—>’简洁元素编辑’。可以进展简洁元素编辑，功能如下简洁元素功能说明简洁元素可以分为:数据库数据元素、描述病情及病人根本信息元素、字典元素。点击病历里面简洁元素后下面会有一个蓝色的下划线标识,简单元素点中后下划线为紫红色并监测，元素可以进展男女性别监控。数据库数据元素数据库数据元素:设置好读取字段值便可以从数据库中提取数据的元素,如:病人姓名、床号、姓别、年龄等,维护人员可以自行添加,但是后台存储过程也要加相应字段。根本信息元素描述病情及病人根本信息元素：添加相应的元素后，只要双击就可以进展内容的书写。简洁元素编辑框，最下面一栏：多项选择代表，弹出的选择框是可以进展多个值的选择。性别,则错误检查时会有错误提示。当为数值数值元素时，可有最大值及最小值默认值设置等。是否为段落表示,此元数为段落元素。为现病史，主诉、过敏史等。段落元素主要是为了病历数据共享设计。如主诉可以共享。字典元素字典元素：包括icd10,icd9,及药品信管。如以下图所示3.2.3段落元素要设置一个段落元素要分两步走：1、先插入一个段落元素。就和简洁元素一样操作，也可以选中一段文本，再将其标识别段落元素2、假设其他病历要引用段落元素值，只要将段落元素当简洁元素插入便可.创立病历时会自动引用段落内容。简单元素简单元素界面点击‘操作’—>’简单元素编辑’。可以进展简洁元素编辑，功能如下简单元素操作其操作和模板操作类似。里面可以插入简洁元素、医学表达式、一般模板等。右边的列表框和名目都有相的弹出菜单,可以进展名目的操作修改，下面是相应简单元素的值列表。一个简单元可以有多个值，每个值都可以当作一个小模板理。先增加简单元素值，并保存后，再对其进宪编辑。可以把一个模板做个一份通用病历，里面的主诉，可以当作一个简单元素。每个简单元素值代表一种疾病的主诉。5、各种常用医生学达式5.1各种医生表达式点击主菜单‘插入’—>’医学表达式’。可以进展医学表达式编辑，功能如下里面封装了十二个表达式的数据录入6、质控设置6.1系统表设置点击主菜单‘操作’—>’系统表设置’。可以进展质控数据初始化设置，功能如下:病历监控设置：设置模板的监控类型。评分设置:设置病历的扣分工程。数据库无素设置，是简洁元素直接从数据库里面取数据。主要取数据的字段名称病历模板排序是对病历里面的模板进展排序，常用的可以排到前面。7、病案质控治理系统点击主菜单‘操作’—>’质控治理系统’进展:病历评分、环节质控、终端质控评分操作操作流程：假设病人完成了全部病历书写，可以单击病历完成提交到质控科。质控医生核查病历假设合格则提交到病案室。病案室治理员核查质控科提交病历，并完成最终归档操作。各环节可以进展评分操作。查看病历书写状况，可以查看医生书写的病历缺限。8、医生病历书写医生病历书写系统进入医生工作站再进入电子病历书写治理系统如下：医生病历书写功能说明图中右键单击病历名目，可以在相应的名目构造中增加病历，右键单击病历文件可以查看病历文件属性及删除病历，完成病历如以下图。通过右击单份病历可以进展扫瞄、编辑。病历分为完成、未完成状态。右击单份病历先择‘文档属性’可以查看病历属性，进展病历锁定，修改签审人等。主菜单点击’编辑’可以为病历设置网格线、页眉横线、及边框。主菜单点击’文件’可以进展格式套打、选择打印、病历续打。点击’操作’——>‘错误检查’可以进展单份病历的检误检索，在弹出的列表框中双击，进展定位操作,其监控类型有：段落是否为空、元素是否为空、元素是否和病人性别相符、数值素是否超出了范围。右边名目是工作名目有两个功能条：第一个功能条“工作名目”可以进展病历书写，其次个功能条”我的任务”假设全部病历文件都已书写完成，就可以将病人提交到质控科。点击操作菜单的,质控人员进入质控治理系统便可对病人进展评分及质控,发送消等。9、质控治理系统质控治理系统点击 进入质控治理系统如以下图：质控治理系统功能说明质控医生使用说明病人病历的状态分为：书写状态〔医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室、提交到质控室、提交到病案室、最终病案归档。每个步骤都是一步一步进展，当要取消归档到书写状态，也是一步一步操作，不能直接从归档变成病人病书写状态。并进展质质发送消息给医生。假设质控完成，便可提交到病案室。病案室人员可以再对进展归档操作。假设质控不合格，刚可点击”” ，要求医生书重书写。病案室归档使用说明可以对提交到病案室的病人，进展归档与取消归档。病历使用中需要留意的问题病历打印第一病历打印时选择为扫瞄模式，这样一些元素框就不会打印在病历中，其次此处的纸张规格肯定要和打印机默认的纸张规格全都〔类似于发票的设置〕，第三如病程记录，医生可能将首次病程记录与每日病程记录分开写，打印时全部内容必需连在一起就需要鼠标右键点击病程记录选择连续显示即可〔假设可能，尽量让医生将首次病程记录和每日病程记录写在一份病历中〕打印按钮的使用打印和格式套打都是指打印全部病例，点击之后可以选择页码打印，套打即续打，点击之后从光标所在行开头打印，选择打印指用光标选择谋一份内容进展打印〔此功能无意义且现在有问题所以不使用〕模板制作页眉线，承受水平线，由于一旦格式变动页眉线的位置不会随着页面格式的变动而变动，需要手动调整游标位置，很麻烦，不利于医生的使用。如假设在本该显示病例内容的