深静脉血栓的护理查房教学

深静脉血栓病人的护理主讲人：目录Contents1疾病介绍主要内容2护理原则与措施3预防及健康宣教11疾病介绍基本概念深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。病因深静脉血栓形成的四大因素：静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态危险因素病因（一）静脉血流滞缓:手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。病因（二）静脉壁的损伤:

1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。

3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。病因（三）血液高凝状态:组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。病因（四）危险因素发病机制下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧2～3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：

1.周围型

2.中心型

3.混合型临床表现1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。临床表现Homan征Neuhof征2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。临床表现

3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。临床表现4.特殊类型临床表现A.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。4.特殊类型临床表现B.股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。并发症肺栓塞肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能;溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。血栓形成后综合征：最常见最重要的并发症。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影检查治疗手术治疗：静脉切开取栓药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗中医中药介入治疗：导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗下腔静脉滤器置放22护理原则与措施护理原则231平卧位疗法护理一般护理用药护理肺栓塞的观察出血并发症的观察弹力袜和弹力绷带的应用4一般护理病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。

饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~15分钟。

说服患者严格戒烟。注意患肢温度、皮温及肿胀程度。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。平卧位疗法护理急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘附于静脉内壁；患肢制动,不得按摩或做剧烈运动以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。用药护理1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。肝素：首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。用药护理2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。尿激酶

:a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度.d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。用药护理3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。4、中药用药护理：急性期下肢静脉血栓患者，按照中医辨证原则应属于湿热下注、血脉瘀阻。中药用药采用活血化瘀、通脉祛湿。由于药性较苦寒，所以服药时告诫病人，服药后可能有轻度恶心或轻度腹痛、小便次数增多等现象，这些都属于药理作用，不影响用药，若为颗粒冲剂，应详细告诉病人冲药的方法。对确有胃肠不适者应将中药放在饭后半小时中药放在饭后半小时服用。肺栓塞的观察血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。肺栓塞的观察住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生栓子出血并发症的观察用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。心理护理下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。33预防及健康宣教预防及健康宣教1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。2长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。预防及健康宣教4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。预防及健康宣教7.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。8.高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9.戒烟

由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。感谢聆听

赠送以下课件21古诗三首第1课时第2课时第3课时《芙蓉楼送辛渐》【唐】王昌龄第1课时初读古诗，识记生字芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。借助课文注音读准字音，借助课文注释读懂诗句。难读的诗句多读几遍。芙蓉洛阳fúrónɡluò我会认生字学习我会写芙蓉洛壶重点字书写指导：上下结构，由“士、冖、业”组成。注意上面是“士”，不是“十”或“土”。壶（点击观看）“壶”的演变品读诗文，入情入境芙蓉楼送辛渐送这首诗写的是诗人送别朋友的事，是一首送别诗。《黄鹤楼送孟浩然之广陵》《送杜少府之任蜀州》《送元二使安西》《送友人》《晓出净慈寺送林子方》朋友将要远行，诗人在为朋友们送行。你还知道哪些送别诗？《别董大》《赠汪伦》《山中送别》再读诗题芙蓉楼送辛渐再读诗题，尝试用完整的句子说说诗题的意思。知识简介芙蓉楼：原名西北楼，登临可以俯瞰长江，遥望江北，在润州（今江苏镇江）西北。据《元和郡县志》卷二十六《江南道·润州》丹阳记载：“晋王恭为刺史，改创西南楼名万岁楼，西北楼名芙蓉楼。”

辛渐：诗人王昌龄的好朋友，也是王昌龄的同乡。写作背景这组诗大约作于公元742年（天宝元年），当时王昌龄出为江宁（今南京）县丞。王昌龄从江宁启程，送他的朋友辛渐来到润州，润州古代属于吴国。辛渐计划由润州渡江，取道扬州，北上洛阳。王昌龄陪他从江宁到润州，然后在此分手，辛渐独自前往洛阳。王昌龄作下此诗。了解作者

王昌龄（698—约756），字少伯，京兆长安（今陕西西安）人。盛唐边塞诗人。后人誉为“七绝圣手”。

王昌龄的诗以边塞诗和送别诗居多。朗读诗歌芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。王昌龄的这首送别诗也表达了朋友间的深情厚谊与依依不舍之情吗？它与其他送别诗有什么相同点和不同点？看注释，仔细读诗歌，我们可以从诗中体会到诗人怎样的情感？寒雨连江夜入吴自由朗读这句诗，你读出了怎样的感觉？诗中哪个词向你传达出这种情感？凄凉伤感寒雨连江什么样的雨能称为“寒雨”呢？诗人为什么要提到“夜”？俗话说“一场秋雨一场寒”，尤其是在下雨的夜晚，更是增添了萧瑟的秋意，这也渲染了作者与友人惜别的黯淡气氛。你的脑海中浮现了怎样的画面？秋雨蒙蒙，绵绵不绝，夜色渐浓。王昌龄和辛渐来到江边，抬眼望去，江面雨雾弥漫，凄清静谧。“秋风秋雨愁煞人”，迷蒙的烟雨笼罩着吴地江天，织成了无边无际的愁网。那寒意不仅弥漫在满江烟雨之中，更沁透在两个离人的心头。平明送客楚山孤你从这句诗中读出了什么？诗人看见朋友要离开了，内心充满惆怅和孤独。从“平明”，即天刚刚亮可以看出诗人和朋友很早就出门了，也许他们彻夜未眠。“孤”字直接写出了作者的心情。楚山孤天刚蒙蒙亮，诗人和朋友就出门了。他们来到江边，依依惜别。远处的山，孤傲耸峙在江心，它好像也见证着这惜别的情景。孤独洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。即将分别，王昌龄会和朋友说些什么呢？好友辛渐就要回去，即将见到家乡的亲友，猜想一下，王昌龄的家乡可能会有哪些亲友，这些亲友见到辛渐可能会问些什么？年迈的双亲、结发妻子、兄弟姐妹、友人。亲友：相问：王昌龄为什么不能回来？他能否吃饱穿暖？他究竟犯了什么错，为什么屡遭贬谪？王昌龄想让友人告诉亲友什么？王昌龄想到了许多，但是他在送别辛渐时只有一句嘱托的话——“一片冰心在玉壶”冰、玉有什么特点？王昌龄一遍又一遍地在心底呐喊，是想表明什么？尽管两次被贬，可诗人仍然坚定自己的信念，仍然不改变自己冰清玉洁的高尚品质。顽强纯洁清廉正直总结全诗芙蓉楼送辛渐[唐]王昌龄寒雨连江夜入吴，平明送客楚山孤。洛阳亲友如相问，一片冰心在玉壶。秋雨绵绵，江水悠悠，寒意阵阵，两个夜行的人，他们是即将分别的朋友。天还未明，早起的两人依依惜别，远处孤峙的山见证着一切。这寒雨，这孤山，是分别的离愁，更是诗人的心声——无论多少凄风冷雨，诗人都坚如磐石，纵然孤身一人，也冰清玉洁。寓情于景，情景交融，别具匠心。默写古诗。收集送别诗，体会诗中表达的情感。拓展练习板书设计芙蓉楼送辛渐寒雨冰心楚山玉壶孤寂高洁表明心志第2课时《塞下曲》【唐】卢纶复习导入唐诗按照内容进行分类有：送别诗、田园诗、思乡诗、边塞诗等。

边塞诗又称出塞诗，是唐代汉族诗歌的主要题材，是唐诗当中思想性最深刻、想象力最丰富、艺术性最强的一部分。这些诗有的是一些有切身边塞生活经历和军旅生活体验的作家写的，他们以亲历的见闻来写作；有的是一些诗人用乐府旧题来进行翻新的创作。参与人数之多，诗作数量之大，为前代所未见。初读古诗，识记生字自由朗读，读通读顺，读出节奏。塞下曲[唐]卢纶月黑雁飞高，单于夜遁逃。欲将轻骑逐，大雪满弓刀。识记生字单于chányú单①单chán（单于）dān（简单）[单于]匈奴的首领，这里泛指侵扰唐朝的游牧民族首领。指导书写雁雁，金文=（“人”字形）+（鸟），表示以“人”字队形飞行的鸟群。造字本义：名词，一种习惯以“人”字形迁徙的大型候鸟。区分“雁”和“燕”：燕，甲骨文像一种翅膀尖长、尾巴剪形的候鸟，秋南春北。

造字本义：一种喜欢在民居筑巢的候鸟。品读诗文，入情入境塞下曲“塞”是边界的意思。《塞下曲》是边界上的歌曲，是唐代的一种歌曲名称，内容大都描写边疆的战斗生活。塞了解作者卢纶：曾经参过军，他描写的军队生活的诗歌，内容充实，富有生气。

卢纶的《塞下曲》组诗一共有六首，这里选的是第三首。理解诗意借助课本注释理解每句诗的意思。在这月黑风高的夜晚，敌军偷偷地逃跑，宿雁惊飞。将军发现单于潜逃，要率领轻骑去追击；正准备出发之际，一场纷纷扬扬的大雪飘然而至，刹那间弓刀上落满了雪花。用一两句话概括这首诗。单于趁着夜色逃跑，将军率领轻骑追赶。用两个字概括这首诗的内容，可以借用诗句中的重点字。前两句写单于要逃跑，借用诗中的“逃”，后两句写将军要去追逐单于，借用诗句中的“逐”。细读诗句解读“逃”：月黑雁飞高，单于夜遁逃。单于是在什么时候逃跑的？这是一个怎样的夜晚？夜晚。夜黑风高，夜深人静。夜想象单于逃跑时的情景，用几个词来形容逃跑时的单于。在夜黑风高的时候，单于仓皇而逃，惊醒了夜宿的大雁。狼狈不堪、惊恐万状。解读“逐”：欲将轻骑逐，大雪满弓刀。将军是如何追捕单于的？这一句没有直接写将军是怎样追赶的，具体写了什么呢？写了将军正要去追赶时，一场雪飘然而至。率领轻骑追赶。欲将轻骑逐，大雪满弓刀。再读这两句诗，诗中的哪个字用得很好？“满”字用在这里，写出了突如其来的大雪，天气严寒。“满”字生动形象地再现了塞外环境恶劣，正是这个“满”字，突显了将士们不畏严寒、英勇无畏的精神品质。满课堂小结本诗情景交融，单于是在“月黑雁飞高”的情景下溃逃的，将军是在“大雪满弓刀”的情景下准备追击的。“一逃一追”有力地渲染了紧张的气氛。全诗没有写冒雪追敌的过程，也没有直接写激烈的战斗场面，但留给人们丰富的想象。拓展延伸续写古诗：诗读到这里事情却还没有讲完，作者跟我们卖了个关子：将士们最后究竟追到了单于没有？发挥你的想象来写一写。这首《塞下曲》是通过描述将士雪夜追敌来展示将士英勇无畏的气概的，那么剩下的五首《塞下曲》又写了什么呢？课后请同学们自己找来读一读，互相交流。板书设计塞下曲敌人潜逃率军追击环境艰苦必胜信心报效祖国的理想抱负第3课时《墨梅》【元】王冕初读，知诗美墙角数枝梅，凌寒独自开。遥知不是雪，为有暗香来。——王安石《梅》疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。——林逋《山园小梅（其一）》

思考：这幅图画上的梅花，与我们刚才看的图片有什么不一样吗？墨梅了解作者

王冕（1287—1359年），字元章，号煮石山农饭牛翁、梅花屋主等，诸暨（今浙江）人，元朝画家、诗人、篆刻家。他出身贫寒，幼年替人放牛，靠自学成才。主要存世画迹有《南枝春早图》《墨梅图》《三君子图》等。能治印，创用花乳石刻印章，篆法绝妙。《明史》有传。导入诗文王冕爱梅，这一天他家洗砚池边的梅树开花了，那淡雅的色彩、宜人的清香让王冕沉醉了，于是他挥墨画下了这么一幅墨梅图。为了使画的意境更加深远，他还在画上题了一首诗。初读古诗自由朗读，注意多读几遍，要把诗读正确、读流利、读出古诗的节奏。墨梅[元]王冕我家洗砚池头树，朵朵花开淡墨痕。不要人夸好颜色，只留清气满乾坤。yànqiánkūn“砚”文房四宝：“洗砚池”“乾坤”

读课文注释，你读出了王冕怎样的品质？勤奋、自励天地间。笔、墨、纸、砚。朗读古诗通常七言诗都是按照二二三的方式停顿的，这样就能把古诗的节奏读出来了。墨梅[元]王冕我家洗砚池头树，朵朵花开淡墨痕。不要人夸好颜色，只留清气满乾坤。品读，知诗意自由朗读，你能理解哪些字句的意思？哪些地方你还读不懂？做上记号。你觉得自己读懂了这首诗吗？有哪些疑问？再读，知诗味王冕笔下的墨梅给你留下了什么印象？知淡味淡墨痕

画纸上若有若无的淡淡的墨的痕迹，这就是诗中所云的“朵朵花开淡墨痕”。树上的梅花怒放枝头，可王冕笔下的梅花与众不同。它没有水仙的灵气，没有玫瑰的艳丽，没有牡丹的华贵，只有独属于自己的孤傲、冷清。王冕为何会对淡