中医院感控工作制度

XXXX县中医医院

感控管理工作制度

二。一二年八月

目录

一、医院感染管理制度................................................................1

二、医院感染的组织机构..............................................................2

三、医院感染管理责任制度............................................................2

四、医院感染管理委员会职责..........................................................3

五、医院感染管理委员会成员职责......................................................4

六、医院感染控制科主任职责..........................................................5

七、感染管理人员职责................................................................6

八、医院感染管理委员会会议制度......................................................7

九、医院感染培训教育制度............................................................7

十、医院感染监测、报告制度..........................................................8

（-）医院感染散发病例登记、报告....................................................9

（-）医院感染流行暴发的报告与控制制度.............................................10

十一、医院感染监测反馈制度.........................................................12

十二、医院感染暴发应急预案.........................................................13

十三、医院感染消毒隔离制度.........................................................15

十四、传染病消毒隔离制度及防范措施.................................................17

十五、医院感染隔离预防制度.........................................................19

十六、医院消毒灭菌制度.............................................................20

十七、灭菌物品召回制度.............................................................23

十八、一次性无菌医疗用品管理制度...................................................23

十九、消毒药械管理制度.............................................................25

二十、外来器械管理制度.............................................................25

二十一、细菌耐药监测与预警管理制度.................................................26

二十二、多重耐药菌医院感染管理制度.................................................28

二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度.............................................29

二十四、抗菌药物管理制度...........................................................30

二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等呼吸道传染病感染管理制度................32

二十六、手足口病医院感染管理制度...................................................33

二十七、手卫生制度.................................................................35

二十八、医疗废物管理制度...........................................................37

（-）医疗废物收集、包装和运送制度.................................................37

（二）医疗废物暂存地标准：.........................................................38

（三）医疗废物转运制度.............................................................38

（四）医疗废物检查内容.............................................................38

（五）医疗废物管理人员的防护.......................................................39

（六）医疗废物意外事件的应急措施...................................................39

二十九、医院感染防护管理制度.......................................................39

（一）医务人员职业防护制度.........................................................39

（二）医务人员按需防护制度.........................................................40

三十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等职业暴露报告及处理制度................41

（-）职业暴露应急处理方法.........................................................41

（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程.................................42

（三）报告程序.....................................................................42

（四）暴露后预防用药追踪检查.......................................................42

三十•、重点部门和重点环节医院感染管理制度........................................43

（-）手术室消毒隔离制度...........................................................43

（二）消毒供应室消毒隔离制度.......................................................44

（三）产房医院感染控制制度.........................................................45

（四）母婴同室医院感染控制制度.....................................................47

（五）胃肠镜室消毒隔离制度.........................................................48

（六）口腔科消毒隔离制度...........................................................49

（七）血液透析室消毒隔离制度.......................................................50

（A）检验科医院感染管理制度.......................................................50

（九）感染性疾病科医院感染控制制度.................................................52

（十）门诊医院感染管理制度.........................................................53

（十一）急诊科医院感染管理制度：...................................................55

（十二）治疗室医院感染管理制度.....................................................55

（十三）注射室医院感染管理制度.....................................................56

（十四）输液室医院感染管理制度:....................................................57

（十五）抽血室医院感染管理制度.....................................................57

（十六）换药室的医院感染管理制度...................................................57

（十七）病房医院感染管理制度.......................................................58

（十八）洗衣房医院感染管理制度.....................................................58

（十九）食堂医院感染管理制度.......................................................59

（二十）外科换药室消毒隔离制度.....................................................60

（二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床使用医院感染管理制度.....................60

（二十二）净化空气消毒机等医院感染管理制度........................................62

（二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度.............................................63

三十二、医院感染防控措施...........................................................64

（-）手术部位的医院感染预防措施...................................................64

（二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施.............................................66

（三）留置导尿管医院感染控制措施...................................................68

（四）血管内导管所致血行感染控制措施...............................................69

（五）医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施................................70

三十三、隔离预防措施...............................................................76

（-）严格隔离.....................................................................76

（二）接触隔离.....................................................................77

（三）呼吸道隔离...................................................................77

（四）结核菌隔离（抗酸菌隔离）.....................................................77

（五）肠道隔离.....................................................................78

（六）引流物一分泌物隔离...........................................................78

（七）血液一体液隔离...............................................................79

（A）保护性隔离...................................................................80

（九）标准预防措施.................................................................80

（十）感染爆发时的隔离措施.........................................................81

一、医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人

民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》、

《消毒管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗废物

管理条例》等的有关规定。

2、医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工

作的重要组织部分；医院成立医院感染管理委员会，医院感染控制

科，在分管副院长的领导下开展医院感控工作，科室内配备兼职医

院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监

测对象，认真履行职责，统计住院病人医院感染率。

3、医院感控科负责医院感染管理情况的监测，认真总结分析，

及时发现问题提出相应对策；考评感控管理效果，研究改进措施；

定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，督促做空气、物体表

面、工作人员手的微生物监测，督促检查医院感染预防与控制工作。

4、医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方

案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低

医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。

5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作

和医院感染管理指标的完成情况，并将结果纳入科室医疗质量管理

与考核范围进行评分，在全院通报。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预

防医院感染的宣传与教育培训。

7、规范消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、

消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液

透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与

监测工作。

8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医

疗机构抗菌药物合理应用管理规范》，提高抗菌药物临床合理应用

水平。配合医务部门（医院感染管理委员会职责第七条）制定和完

善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用；开展

临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使

用抗菌药物的行为及时予以干预。

9、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办

法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、

扩散和意外事故的应急方案。

二、医院感染的组织机构

1、100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门，建立医

院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、

临床科室医院感染监控小组。

2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任，并

具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担任。委员

由各职能科室和临床科室的主任担任。医院感染管理科是医院感染

管理委员常设的办事机构。

3、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。全面负责

医院感染控制工作的质量、技术指导、管理与监督。

4、医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个

人。

5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配置，专

职人员除应具备本专业的执业资格外，还需每年参加市级以上医院

感染管理质量控制和改进中心的专业培训。

三、医院感染管理责任制度

1、从医院领导分工到一感染管理委员成员到一•感染监控小组

2

形成三级管理网络,责任、分工明确（见各岗位感控职责，另列）。

2、医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人；主管感

控副院长为医院感染管理委员会主任。

3、感控科主任是医院感染管理日常工作负责人。科室主任应加

强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理，记录备

查。建立质控小组，随时监督和监控不当或不规范操作行为。。

4、临床科室落实标准预防、手卫生等各种感控管理制度；消毒

灭菌剂、洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用。

5、医务人员严格执行《消毒技术规范》，保证消毒灭菌到位，

有检查记录。一次性医疗用品必须一次性使用到位。

6、医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位。

四、医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监

督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、

重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意

见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进

行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、

危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院

感染工作中的责任；

5、研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或

者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，每季度定期研究、协调和解决有关医院感

3

染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会

提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感

控质量要求，以及其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会成员职责

1、主任委员：由医院业务院长担任，需具有副高以上职称。

职责：负责组织审核全院医疗感染管理方案、制度和规范，定

期研究、协调、解决全院医院感染管理工作，全面贯彻《XXXX县

中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求。

2、副主任委员：由主管业务副院长、感染控制科主任担任。

职责：负责拟定医院感染管理工作计划、方案、制度、职责，

全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量

检查要求，并组织实施、监督、考核、评价、反馈和总结。

3、委员：

(1)医务科主任

(2)质控科主任

(3)后勤设备科主任

(4)药剂科主任

(5)各临床科室主任、护士长(上面的“通知”上没有)

(6)医技科主任(除本科室感控工作外，并协助做好全院感

控监测检测工作)

(7)重点(特殊)部门(供应室、口腔科、内镜室、血透室

的主管护师

(8)医院感控科、防疫保健科干事

职责：各委员负责各科室涉及一次性消毒产品、药品器械、环

4

境消毒、隔离等感染控制工作的指导和落实工作，带头落实《XXXX

县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求，督促科

室感控小组按时参加医院感控培训，按时上交感控材料，做好科室

感控检测工作。

六、医院感染控制科主任职责

1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科室

的业务和行政领导工作。

2、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。

3、制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、

总结考评、持续改进。

4、制定全院及本科室医院感染管理的有关制度、控制措施、

实施方案，并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督落实。

5、根据预防与控制医院感染要求，对医院基本建设和环境改

造规范提出合理建议。

6、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理

及监控情况。

7、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每

季度通过一定形式（书面的）向全院公示。

8、负责对医院内消毒剂、消毒药械及一次性医疗器械、器具

的准入使用进行监管。

9、负责组织有关医务人员对医院感染防控、消毒隔离措施、

职业卫生安全防护知识，以及抗菌药物规范使用等培训。

10、负责监管环境卫生学、医院感染病例的监测和多重耐药菌

监测；负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工

作，提高医院感染报告率，降低医院感染率。

11、对医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，

5

并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。必要时，负责

提请启动医院感染管理应急预案，组织有关部门进行处理。

12、参与医院新建、改建设施的卫生学评价；

七、感染管理人员职责

（一）感染管理专职人员职责

1、对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况

进行检查和指导；

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针

对问题提出控制措施并指导实施；

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染

管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废

物管理等工作提供指导；

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提

供指导；

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施

并协调、组织有关部门进行处理；

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10、对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行

审核；

11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。

（二）临床科室感控人员职责

1、检查督促科内感染计划的落实，协助科主任负责抗感染药

6

物的管理。

2、督促本科室医师填报“医院感染病例报告卡”和及时送检

标本。

3、负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育。

4、全面了解本科室医院感染动态，主动发现感染问题，提出

意见和建议，经常与感控科联系。

5、发现医院感染流行趋势时，及时向科主任及医院感控科报

告，积极查找原因，协助调查。

八、医院感染管理委员会会议制度

1、医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议。

2、管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持，医院

感染管理科负责会议的准备工作，做好会议记录、签到、并及时通

报到会人员情况。

3、医院感染委员会成员除特殊情况外，经分管业务副院长批

准可不参加会议外，均需按时参会。

4、会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况，协调和解

决有关医院感染管理方面的问题。

5、医院感控科对会议通报的问题提出整改措施，并向相关科

室发出整改通知。

九、医院感染培训教育制度

1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染

知识的岗位培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

2、医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术

交流活动，医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训，不断

更新感控知识，每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不

少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。

7

3、医院感控科负责拟定具体的培训计划、内容，并组织考核。

并对培训计划和结果登记存档。

4、医院感染培训内容包括管理知识和专业知识。管理知识各

类人员必须掌握，专业知识根据专业特点可有不同侧重。

管理知识包括:职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、

规章、制度等。

专业知识包括：医院感染管理的进展与展望；医院感染管理学

的基本理论；医院感染诊断标准；医院感染的流行病学调查方法；

预测和预防医院感染的基本理论与方法；医院感染病源学的特点；

抗感染药物的合理应用；消毒、灭菌的基本理论与方法；环境卫生

学的基本理论与方法；消毒药械的合理应用；医院感控薄弱环节等。

十、医院感染监测、报告制度

1、监测目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高

危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依

据。

2、监测对象:全部住院病人。

3、监测方法：按照《医院感染监测规范》2009-12-01实施内

容（见附录）。

4、确定医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的

感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感

染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员

在医院内获得的感染属于医院感染。

5、病例发现方法：由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院

感染诊断标准》确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，

及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护

士，感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立

8

即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病

区的医院感染登记和上报工作。

6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院

感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。

7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分

析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员

会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊

情况及时汇报和反馈。

8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调

查样本量应不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于10%。

9、按照医院有100-200张床规模，医院感染发病率应分别应

低于8%,一级切口手术部位感染率应低于0.5%。

10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部

门开展1至2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进

行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。

11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报

告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求

逐级上报。

12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例

监测纳入医院质量控制体系。

（一）医院感染散发病例登记、报告

1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。

2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。

在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医

院内感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医

院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表。

9

3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交

监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。

4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、

统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助

临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。

(-)医院感染流行暴发的报告与控制制度

报告制度：

医院感染流行暴发的报告与时限：

1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，

并同时向县疾控中心报告：

(1)5例以上的医院感染暴发。

(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事

件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求在2h内进行报告：

(1)10例以上的医院感染暴发事件。

(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病

的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公

共卫生事件应急预案》的规定进行报告：

(1)5例以上医院疑似感染暴发；

(2)3例以上医院感染暴发。

处置控制工作：

1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中

华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》

10

的规定进行报告和处理。

2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有

效控制措施：

(1)查找、控制感染源；

(2)切断感染途径；

(3)积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患

者的危害；

(4)开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本

采集、病原学检查工作。

(三)消毒效果监测制度

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭

菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。监测方

法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》

(WS/T367—2012)。

对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。

(1)生物监测：消毒剂每季度一次，皮肤黏膜消毒液其含菌量

必须＜10cfu/ml,其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得检出致病原

性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物.

(2)化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能(即浓度等)定期监

测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戍二醛的监测，每天

一次。

(3)对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致

病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

(4)必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生

物监测。

(5)工艺监测应每锅进行，并详细记录。

11

(6)化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学

监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验。

(7)生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物

监测三次，连续三次合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆

放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后

才能采用。

(8)环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测、每包进行化

学监测，每周进行生物监测。

(9)紫外线消毒：应进行日常照射强度和生物监测。日常监测

包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度

监测，新灯管的照射强度不低于100从W/cm2,使用中灯管不得低

于70RW/Cm?。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。

(10)各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜等)及其它消

毒物品应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。

(11)各种灭菌后内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀脱镜、

胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任

何微生物。

十一、医院感染监测反馈制度

1、医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写。发现感染

病例后要认真填写报告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室复

查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科

室，每季一次。

2、科室进行物体表面的细菌总数、空气、消毒液的监测，有

专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每季度一次。重点科室

如手术室、产房、供应室无菌间，应每月空气监测一次。感控科将

每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测。

12

3、使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度，监测结果记录

保存。新紫外线灯的照射强度不低于100uw/cm"使用中的紫外

线灯照射强度不低于70uw/cm,每管紫外线灯照射累计时间不超

过1000小时。紫外线灯更换后，科室负责人应记录更换日期，由

感控科进行复核，复核后及时反馈到科室。

4、每半年将全院感染病例，按上级要求，填写后逐级上报（没

有接到这类通知）。

十二、医院感染暴发应急预案

为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规

定，加强医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方

的身心健康，特制定本预案。

（一）组织领导：

1、成立医院感染暴发应急事件领导小组。

职责：负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作；组

织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责向上级卫生行政

部门报告。

应急办公室设在医院感控科，其职责主要是及时准确地完成医

院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决

定并督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上

下级和院内的联络及协调工作。

2、成立医院感染暴发应急事件专家组。负责对医院感染暴发

事件级别确定，提出防控措施建议；对医院感染暴发事件卫生处置

进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。

3、成立医院感染暴发应急事件后勤保障组，提供医院感染暴

发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品

等，以保障应急工作的顺利进行。

13

(二)启动程序

在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的

医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。

(三)报告程序：

临床科室一医务科、护理部一主管院长、院长一院内感染控制

专家组

I1

控感办一进行调查、分析、协调处理。

(四)控制措施：

1、临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，

科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施，协助调查

及执行监控措施。

2、控感科必需进行流行病学调查处理，将结果反馈院长及科

室。

(1)对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率。

(2)对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务

人员及陪护进行病原学检查。

(3)对感染病人及周围人群进行流行病调查。

(4)根据情况进行消毒处理，必要时隔离甚至暂停收治新病

人。

(5)对有院内感染病例的科室、人员、时间分布进行描述，

分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判

断。

(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、医务科组织、指导临床的治疗工作。

4、护理部组织、指导临床的护理工作。

14

5、检验科做好病原学的监测工作。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规

定采取防治措施和相关规定报告。

7、医院感染委员会对其进行分析、总结，形成文字资料存档。

（五）报告时限：

1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，

并同时向县疾控中心报告：

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事

件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的，还应

当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事

件应急预案》的规定进行报告。

十三、医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或器官

的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒。用过的医

疗用品，应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌：感染症病人用

过的医疗用品，应先消毒,彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗

器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐

热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺

15

针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法)：不耐热、不耐湿的器械或用

品可选用化学消毒或灭菌法(如各种导管、精密仪器、人工移植物

等，可选环氧乙：院灭菌法)。小型快速灭菌器不可代替常规的压力

蒸汽灭菌方法，仅在紧急情况下使用(如手术过程不慎落地的物品

灭菌)。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、

低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使

用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等,按有效浓度配

制。更换灭菌剂时，必须对容器进行灭菌处理。

4、甲醒不宜用于空气的消毒。

5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面

罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒，用毕应洗净并终末消毒，干燥

保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺

纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。

6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

(1)配备洗手设备:①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设

施,采用非手触式开关。②肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可

用液体皂。③擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。④不便于洗手

时，应配备快速手消毒剂。

(2)严格掌握洗手指征和手消毒指征

(3)熟练掌握七步洗手法和手消毒方法

(4)外科刷手,应用刷子接取污剂，将指甲内污物刷净,并洗净

双手臂，擦干，再用于消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合

要求。

7、地面的清洁与消毒应达到以下要求：(1)地面应湿式清扫，

保持清洁：当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用含氯消毒剂进

16

行消毒处理。（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后、

洗净、晾干或消毒。

8、医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况，对感染病

人采取相应隔离措施

十四、传染病消毒隔离制度及防范措施

（一）病区环境：

传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。

门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、

X线、取药、治疗等科室。

其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有

必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。

隔离区的划分：

门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。

清洁区：即没有与病人直接接触，未被病原微生物污染的地方，

如工作人员更衣室、休息室、治疗室、库房、值班室等。

半污染区：凡有可能被病人间接轻度污染的地方，如医护办公

室、走廊、化验室等。

污染区：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、

外走廊、病人卫生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。

（二）隔离设备

隔离标记（严格隔离：黄色标记图案；接触隔离：橙色标记图

案；呼吸道隔离：蓝色标记图案；结核菌隔离：灰色标记图案；肠

道隔离：棕色标记图案；引流物一分泌物隔离：绿色标记图案；血

液一体液隔离：红色标记图案）。

隔离衣、衣架。

消毒一般用物。

17

洗手方法、避污纸等。

感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清

洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。扫床应湿式

操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。治疗室内严

格执行无菌操作。

（三）工作人员消毒隔离制度

医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、

鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手，尤其是接

触污染物品，以及更换床单，收污染被服，打扫卫生，应立即用

0.2%过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗。勤剪指甲。严格无菌操作。

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入

半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入

值班室休息。

进行护理、治疗操作时做到先诊治感染患者，后诊治传染病患

者。

污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使

用。

病人所接触的一切用物应相对固定，必要时专用，如体温计，

可用含有效氯的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给

他人应用。

使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。

用过的物品、器械应先消毒后清洗，定点存放，传染病人的布

类必须先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛

放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，

容器外边不得有被污染的可能。

18

工作人员不得向其他病区借、换物品。

应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对

患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理，用含

有效氯0.5%~1%的消毒剂擦拭或浸泡。

化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许

把化验单包缠在容器外面送检。

病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。

（四）护理员消毒隔离制度

护理员进入污染区操作时，必须穿隔离衣、戴帽子。

病室地面每日用0.1%含氯消毒剂拖4次，每周彻底清洗消毒

一次。拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用。治疗室、病室、厕所

抹布、拖把必须专用，标记醒目。

观察室的床、椅子、床头柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒

一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干备用。

物品架，治疗车、推车及专用物品每日用0.1%含氯消毒液擦

拭一次。

泡手消毒液每日更换一次。

厕所每日用0.1%含氯消毒剂刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒剂浸泡2小时，清洗备用，肝炎病人分

开，固定使用。

终末处理：病人所用的床、椅子、床头柜用0.1%含氯消毒液

擦洗。衣服、床单、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。

便器等物品用0.1%含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用。

十五、医院感染隔离预防制度

在标准预防的基础上根据疾病的传播途径（接触传播、空气传

播、飞沫传播），采取隔离预防措施。

19

隔离病室设隔离标识，黄色为空气传播隔离；粉红色为飞沫传

播隔离；蓝色为接触传播隔离。

1、全体医护人员要熟悉标准预防，特别是感染性疾病科、发

热门诊、急诊、门诊工作人员。

2、医院应实施标准预防的隔离原则：

(1)标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具

有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非

完整的皮肤与教膜，接触上述物质者，必须采取戴手套、口罩等防

护措施。

(2)要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病。

(3)根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施。

(4)探视管理：

①普通病人:按医院的规定时间探视。

②传染性病人:严格探视管理。不设陪护，不得探视。

③如病人危重确需探视，探视者必须戴口罩、帽子、鞋套、穿

隔离衣。进入病室，时间不得超过20分钟。

④探视者离开病房前应在出入口处将口罩、帽子、鞋套、隔离

衣脱掉并放入指定的地点内。

3.严格执行手卫生制度。

十六、医院消毒灭菌制度

1、根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规

范ws/t367-2012»要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操

作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并具体落实。

2、加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训，医务人员

必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须

灭菌；接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒；用过的医疗用品，应先去

20

除污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的医疗用

品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检

修前应先经消毒或灭菌处理。

3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐

热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺

针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）：不耐热、不耐湿的器械或用

品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物

等，可选环氧乙烷灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力

蒸汽灭菌方法，仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品

灭菌）。

4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、

低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使

用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等，按有效浓度配

制。更换灭菌剂时，必须对容器进行灭菌处理。

5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面

罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒，用毕应洗净并终末消毒，干

燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的

螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。

6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

（1）洗手设备：

①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，采用非手触式开

关。

②快速手消毒剂.

③擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

（2）洗手指征：

①接触病人前后，特别是在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操

21

作前后。

②进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、母婴室、新

生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿

脱隔衣前后。

③接触血液、体液和被污染的物品后。

④脱手套后。

(3)洗手方法(洗手七步法)：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、

手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒钟,

流动水洗净。

(4)手消毒指征：

①进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

②接触血液、体液和被污染的物品后。

③接触特殊感染病原体后。

(5)手消毒方法：

①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心：

②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓：

③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使

双手达到消毒目的。

(6)外科刷手，应用刷子接？去污剂，将指甲内污物刷净，

并洗净双手臂，擦干，再用于消毒剂擦手。刷手或泡手时间必须符

合要求。

7、地面的清洁与消毒应达到以下要求：

(1)地面无明显污物时，应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、

粪便、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁

和消毒。

(2)一般拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后、洗净、

22

晾干或消毒。

8、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染

病人采取相应隔离措施。

十七、灭菌物品召回制度

1、当判定灭菌不合格，即当生物监测结果显示不合格时，或

者无菌物品微生物培养有菌生长时，供应中心应立即通知使用部门

停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品；没

有发放的不再发放使用。同时书面报告相关管理部门，说明召回的

原因。

2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的

病人进行密切观察。

3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，包

括蒸汽、灭菌器参数、生物指示剂本身等等，并采取相应的改进措

施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常。

4、对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。

十八、一次性无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购，临

床科室不得自行购入、试用。

2、医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上

药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品

注册证》、《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。

3、医院采购一次性使用无菌医疗用品（三类）或进口的一次

性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册

证》。

4、每次购置，采购部门必须进行质量验收：

①订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企

23

业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证。

②产品的内外包装应完好无损。

③包装标识应符合国家标准

④进口产品应有中文标识。

5、采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记

制度，专人负责登记账册，记录产品名称、型号、规格、数量、单

价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、

每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

6、医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使

用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架

上，距地面20-25cm,距天花板50cm、距墙壁5cm;按失效期的先

后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、

失效、霉变的产品发放到临床使用。

8、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否

符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安

全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门

报告。

9、使用时如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应及时

停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、

药剂科和采购部门。

10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，

并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。

11、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用。

12、使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理

条例》的规定暂存、转运和最终处置，禁止回流市场。

24

13、医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌

医疗卫生用品的采购管理、临床使用和回收处理的履行监督检查职

责。

十九、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监

督管理。

2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭

菌药械的资质进行审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和

使用进行监督、检查和指导。

3、医院感染管理负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，

对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意

见进行采购，按国家规定查验所需三证，监督进货质量。

5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并

由专人负责。

6、科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制

浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌

技术操作程序和所需浓度配制。

7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、

消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8、使用科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、

注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、

更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

二十、外来器械管理制度

外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的

25

器械，是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械，这类

器械，流动性大，其清洗消毒质量存在严重的安