严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南年新进展

关于严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南年新进展脓毒症定义严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000是ICU的首要致死原因第2页,共34页，2024年2月25日，星期天DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock第3页,共34页，2024年2月25日，星期天DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10第4页,共34页，2024年2月25日，星期天DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

第5页,共34页，2024年2月25日，星期天DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith

1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis第6页,共34页，2024年2月25日，星期天DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion第7页,共34页，2024年2月25日，星期天shock第8页,共34页，2024年2月25日，星期天新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）第9页,共34页，2024年2月25日，星期天脓毒症的诊断标准

第10页,共34页，2024年2月25日，星期天严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）

：第11页,共34页，2024年2月25日，星期天第12页,共34页，2024年2月25日，星期天Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshockRiversE,etal.EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.第13页,共34页，2024年2月25日，星期天EGDT流程中心静脉插管、动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学第14页,共34页，2024年2月25日，星期天EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白第15页,共34页，2024年2月25日，星期天第16页,共34页，2024年2月25日，星期天第17页,共34页，2024年2月25日，星期天第18页,共34页，2024年2月25日，星期天SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见

第19页,共34页，2024年2月25日，星期天FluidTherapyofSevereSepsis1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).第20页,共34页，2024年2月25日，星期天第21页,共34页，2024年2月25日，星期天第22页,共34页，2024年2月25日，星期天第23页,共34页，2024年2月25日，星期天Vasopressors第24页,共34页，2024年2月25日，星期天第25页,共34页，2024年2月25日，星期天第26页,共34页，2024年2月25日，星期天第27页,共34页，2024年2月25日，星期天第28页,共34页，2024年2月25日，星期天第29页,共34页，2024年2月25日，星期天第30页,共34页，2024年2月25日，星期天SSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%第31页,共34页，2024年2月25日，星期天SurvivingSepsisCampaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订第32页,共34页，2024年2