下肢深静脉血栓形成诊断与治疗

关于下肢深静脉血栓形成诊断与治疗深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢第2页,共43页，2024年2月25日，星期天病因和危险因素静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态原发性因素和继发性因素多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者第3页,共43页，2024年2月25日，星期天

深静脉血栓形成的原发性危险因素

抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性异常纤维蛋白原血症活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性 异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多第4页,共43页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征损伤骨折手术与制动脑卒中瘫痪或长期卧床高龄中心静脉留置导管下肢静脉功能不全吸烟妊娠产后肾病综合征血小板异常长期使用雌激素恶性肿瘤放化疗患者肥胖心肺功能衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物第5页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现

下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高Homans征和Neuhof征呈阳性股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血PE

静脉血栓栓塞症（VTE）第6页,共43页，2024年2月25日，星期天血栓形成后综合征（PTS）DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为PTS（post-thrombosissyndrome）PTS20%～55%5%-10%严重PTS一般DVT发病后6月，下肢肿胀、疼痛体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡第7页,共43页，2024年2月25日，星期天第8页,共43页，2024年2月25日，星期天分期急性期：发病14d以内亚急性期：15-30d慢性期：发病30天以后早期：急性期及亚急性期第9页,共43页，2024年2月25日，星期天分型按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的DVT；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢DVT按严重程度分：常见型DVT；重症型；股青肿；股白肿第10页,共43页，2024年2月25日，星期天诊断D-二聚体多普勒超声检查

静脉造影MRI静脉成像螺旋CT静脉成像第11页,共43页，2024年2月25日，星期天第12页,共43页，2024年2月25日，星期天

治疗第13页,共43页，2024年2月25日，星期天国外最新指南ACCP-8(2008)-----推荐一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑CDT（2B），或结合取栓（2C），或外科取栓（2B）ACCP-9(2012)------对闭塞性髂股DVT，需挽救肢体患者可考虑，溶栓药尿激酶与tPA

单纯抗凝优于CDTACCP-10（2016）-----最可能从CDT获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而非单纯抗凝治疗第14页,共43页，2024年2月25日，星期天最新国内指南下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识滤器置入术和取出术规范的专家共识（中华医学会放射学分会介入学组）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版)急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（中华医学会外科学分会血管外科学组）第15页,共43页，2024年2月25日，星期天最新国内指南治疗观念变化很大抗凝：基本重视血栓清除：首选CDT，必要时手术血栓清除后遗留髂静脉狭窄：PTA+支架滤器指征：发生变化第16页,共43页，2024年2月25日，星期天传统治疗抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率10-50%发生血栓溶解，完全溶解＜5%1年通常率24%50%患者2年内发展为PTS第17页,共43页，2024年2月25日，星期天规范化抗凝治疗是VTE的基石抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。第18页,共43页，2024年2月25日，星期天普通肝素：起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.5～2.5倍低分子肝素：每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用第19页,共43页，2024年2月25日，星期天直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR第20页,共43页，2024年2月25日，星期天直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当抗凝效果及安全检测手段？？？第21页,共43页，2024年2月25日，星期天推荐急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素第22页,共43页，2024年2月25日，星期天推荐推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR达标且稳定24小时后停低分子肝素推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物第23页,共43页，2024年2月25日，星期天下腔静脉滤器（IVCF）适应症抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。第24页,共43页，2024年2月25日，星期天CDT的适应证急性骼股静脉血栓形成急性股腘静脉血栓形成病程≤14天的DVT非卧床的年轻健康患者可能受益最大长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证

第25页,共43页，2024年2月25日，星期天CDT的禁忌证使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史4周内有严重外伤史或接受过大手术者妊娠以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）细菌性心内膜炎有凝血功能障碍者

第26页,共43页，2024年2月25日，星期天导管溶栓入路

经小隐静脉置管经大隐静脉置管经腘静脉置管经颈静脉置管经股静脉置管第27页,共43页，2024年2月25日，星期天溶栓药物---尿激酶剂量和方法目前尚无统一的标准导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天

第28页,共43页，2024年2月25日，星期天抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标

抗凝监测指标①凝血时间②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜③华法林钠：PT--INR溶栓治疗中应监测的指标包括①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平<1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平<1.0g/L则立即停用③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想

第29页,共43页，2024年2月25日，星期天造影复查2天后造影复查病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天

第30页,共43页，2024年2月25日，星期天CDT中止指标包括溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时纤维蛋白原水平<1.0g/L腘静脉以上主干静脉恢复通畅连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展

第31页,共43页，2024年2月25日，星期天髂静脉狭窄的处理65~73％左髂总静脉汇入IVC处3年通畅率89-94.6％球囊直径10-12mm，支架直径12-16mm入下腔静脉2-3cm，跨腹股沟韧带不影响通常率，力求全程覆盖第32页,共43页，2024年2月25日，星期天并发症

出血：穿刺点周围出血：CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血<1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3％。导管周围血栓形成：导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分导管继发的感染：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗第33页,共43页，2024年2月25日，星期天置管溶栓优势尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度病变部位与范围--合适的溶栓导管顺血流置管操作轻柔，避免损伤血管内膜持续泵药抗凝第34页,共43页，2024年2月25日，星期天指南推荐对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT）如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓导管接触性溶栓（CDT）第35页,共43页，2024年2月25日，星期天系统溶栓如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓第36页,共43页，2024年2月25日，星期天手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。第37页,共43页，2024年2月25日，星期天机械性血栓清除术（PMT）经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用，临床资料证实PMT安全有效与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间第38页,共43页，2024年2月25日，星期天指南推荐对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小，首选导管接触性溶栓（CDT）如果条件允许，可行PMT联合CDT出现股