2019年3月28日-产科-妊娠合并心脏病的病例讨论

妊娠合并心脏病的病例讨论科室总院产科病房日期时间2019.3.28地点示教室主查人李雪记录人张茂瑛讨论题目妊娠合并心脏病参加人员马春丽张茂瑛吕颖史雪娇赵兴君秦方方王慧慧李玲曾秀秀杨晓园崔小丽张文娜魏莹主要内容一、讨论目的：通过本次病例讨论，全面了解妊娠合并心脏病患者病情的复杂性和严重性，并掌握相应的护理措施，针对重点、难点问题进行相关知识回顾复习，提升本科室护士的床边综合护理能力，更好的服务临床。二、护士汇报病例：马春丽：患者程会会，女，22岁，住院号1266067,于2019.03.16收入院，入院诊断：1.妊娠合并先天性心脏病、2.妊娠合并心功能不全、3.胎盘早剥？、4.先兆临产、5.34+5周妊娠（估算）G1P0LOA、6.妊娠合并轻度贫血。主诉：发现先天性心脏病10余年，停经8月余，腰疼1天。现病史:患者自幼先心病病史，其母亲自诉10余年前于当地医院行B超提示先天性心脏病（具体不详），当地医师告知无特殊处理，嘱观察，后未再复查。平素活动后感胸闷，心慌，平卧时明显，不能干重体力活，孕期加重，孕8月后基本坐卧床静养，未进一步检查。平时月经不规律，根据早期B超推算末次月经2018年07月16日，预产期2019年04月23日。昨日凌晨03时左右无明显诱因出现腰疼，无阴道流血、流水等情况，未在意，昨日晚上23时因自感腰疼加重，就诊巨野县人民医院，当地医院预行手术终止妊娠，因患者无法平卧，配合麻醉，建议上级医院就诊，故就诊我院。急诊行阴道检查宫口开大3cm，现有阵发性腰疼，胸闷、憋喘等情况，不能平卧，吸氧状态下氧合指数93%，为求进一步诊疗，收入院。既往史：无既往用药,否认高血压病，否认糖尿病，否认冠心病。体格检查：T36.6℃P107次/分R25次/分BP12786mmHg疼痛评分0分。营养较差，精神可，半卧位，查体合作，轻度贫血貌，听诊心率：107次/分，律齐，各瓣膜区可闻及病理性杂音。外阴水肿，双手末梢发白，伴青紫，双下肢有水肿。产科检查：宫高31cm，腹围96cm，胎位LOA，胎心136次/分，宫缩30〃/3/，宫缩间歇期仍可触及子宫张力，阴道检查：宫口开大3cm，胎膜未破。辅助检查：时间项目结果正常范围3.16血常规血红蛋白91.0g/L115T50g/L3.16凝血四项活化部分凝血活酶时间41.10s，凝血酶原时间活动度53.90%28-43.5s70-120%3.16心电图ST改变3.16心脏彩超肺动脉高压（重度）室间隔缺损2019-03-16产科B超双顶径8.6cm,股骨径6.4cm,头位，羊水正常，胎盘位于前壁，脐动脉血流指数S/D=1.8。患者病情危重，给以一级护理，持续心电监护。完善相关化验及检查，给予促胎肺成熟，监测胎心胎动，患者为先天性心脏病，现有规律宫缩，急症手术终止妊娠，积极完善术前准备。于03.1606:34在全麻下行子宫下段剖宫术，先露下方宫颈内口处脐带堆积，脐带重度扭转，娩出一女婴，评4-8-9分，胎盘见1/3面积有陈旧性血块压迹，宫腔出血偏多，给予欣母沛250ug宫体注射，手术顺利，出血约400mL血压90/60mmHg，因病情危重需转监护室。患者于07:30分手术结束后，患者清醒，呼吸恢复后，拔出喉罩，出现血氧饱和度下降至80%左右，伴有呼吸困难。术前床旁心脏彩超回示心包少量积液，室间隔缺损可能，于07:50行气管插管后转入监护室，患者昏迷状态，接呼吸机辅助通气，心率140次/min,血压121/63mmHg，血氧饱和度67%。患者病情危重，分别于12:45、13:50、15:05分出现心率下降，成功心肺复苏三次，患者18:04分心率再次下降，紧急行心肺复苏，患者一直无心电活动出现，于2019.03.1619:01宣布死亡。三、科室护理人员发言：李雪：我们都知道妊娠合并心脏病的临床复杂性与严重性，谁能说一下妊娠合并心脏病的定义？吕颖：妊娠合并心脏病（包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病）在我国孕产妇死因顺位中居第二位，是最常见的非直接产科死因。其发病率各国报道为1%~4%，我国约为1%。李雪：患者B超提示心包少量积液，室间隔缺损可能，谁知道这是属于哪一类心脏病？魏莹：属于结构异常性心脏病里面包含的：右向左分流型先天性心脏病：1）法洛四联症：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大。2）艾森门格综合征李雪：患者活动后感胸闷，心慌，平卧时明显，不能干重体力活，心功能属于几级？其分级依据是什么？秦方方：属于三级纽约心脏协会依据患者生活能力状况，将心脏病患者心肌功能分为四级：I级：一般体力活动不受限制。II级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。III级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。李雪：妊娠合并心脏病常有致命性的并发症，谁说一下它的常见并发症？张文娜:常见并发症有1.心力衰竭2.感染性心内膜炎3.缺氧和发绀4.静脉栓塞和肺栓塞5.恶性心律失常李雪：心力衰竭是妊娠合并心脏病常见的严重并发症，也是妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要原因，为此我们护理人员应如何识别早期心力衰竭？李玲：以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病。病情加重时可出现血压下降、脉搏细弱，神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。重视早期心力衰竭的临床表现：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气4.肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。李雪：为防治心力衰竭，我们应给予怎样的护理措施？崔小丽：休息：保证充足的休息，避免过劳及情绪激动。饮食：限制过度加强营养而导致体重过度增长，以整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日不超过4~5g。预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因:预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常，防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。李雪：若患者在病房内发生急性心力衰竭，我们应如何紧急处理？史雪娇：体位：病人取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。吸氧:开始为2~3L/min,也可高流量给氧6~8L/min,必要时面罩加压给氧，有条件者可以给予50%~70%乙醇湿化，使泡沫表面张力降低而破裂，以利于肺泡通气的改善。按医嘱用药:遵医嘱使用强心利尿镇静剂，如肌肉注射吗啡可以使病人镇静减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时舒张小血管以减轻心脏负荷。其他:紧急状态下，也可应用四肢轮流三肢结扎法，减轻静脉回心血量，对减轻心脏负担有一定的作用。李雪：患者选择急症剖宫产终止妊娠，若回病房术后该注意哪些问题？王慧慧：术中胎儿娩出后腹部沙袋加压，缩宫素预防产后出血，术后应限制每天液体入量和静脉输液速度，并继续使用抗生素预防感染5~10日。术后给予有效的镇痛，以减轻疼痛引起的应激反应。产后3日仍是发生心力衰竭的危险时期，患者需充分休息并密切监护。保持外阴部清洁，指导摄取清淡饮食，少量多餐，防止便秘。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。对于疾病严重的心脏病产妇，建议人工喂养。四、评价及指导李