第二章-急救医疗服务体系的组成与管理

急危重症护理学第二章急救医疗服务体系的组成与管理大纲要求【掌握】急救医疗服务体系、院前急救的概念；院前急救的任务；急诊科的任务、布局；急救绿色通道的概念、范围及管理；团队合作成员的基本能力要点及核心技能。【熟悉】急诊科的设置；急诊护理应急预案、急诊护理工作质量管理；急危重症患者的转运安全。【了解】ICU的设置及管理；ICU的发展及收治范围；医学伦理及器官捐献。第一节急救医疗服务体系的组成急救医疗服务体系概述

急救医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem,EMSS）是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。院前急救:现场急救和途中救护医院急诊科和ICU:院内救护现场抢救途中救护转运急诊室抢救重症监护室院前急救急救医疗服务体系概述监测和运输工具通讯指挥系统“120”重症监护病房高水平的院内急诊服务机构现场急救组织——“急救网络”EMSS包括完善的网络体系急救医疗服务体系概述主要对地震、水灾、火灾、重大交通事故等的紧急救治急救医疗服务体系概述EMSS即刻性系统性连续性层次性1936年法国最早建立EMSS1968年麻省理工学院提议建立“急症医疗系”1970年日本规定急救车标准1972年美国国会举行了建立急救医学体系听证会1973年美国总统颁布了急诊医疗体系(EMSS)法案1980年德国运用直升机运送伤病员，称“空中救护车”急救医疗服务体系的发展急救医疗服务体系的发展中国：20世纪50年代部分大、中城市成立了救护站。1980年10月原国家卫生部颁发了《关于加强城市急救工作的意见》。目前，我国二级以上的医院设有急诊科，地市级城市设有急救中心或急救站，综合性大医院都建立了重症医学科，并配备一定的专业医护队伍。全国统一急救电话号码“120”。

第二节急救医疗服务体系的管理院前急救－prehospitalemergencycare

也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。（一）院前急救概述有效的院前急救组织具备标准①用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院；②给患者最大可能的院前医疗救护；③平时能满足该地区院前急救需求，灾难事件发生时应急能力强；④合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益。（一）院前急救概述突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援为院外呼救的患者提供院前急救执行特殊任务时的救护值班通讯网络中的枢纽任务普及急救知识和技能任务（二）院前急救的任务及工作范围

2013年11月，国家卫生和计划生育委员会颁布了《院前医疗急救管理办法》，明确指出从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员（emergencymedicaltechnician,EMT）。（三）院前急救人员配置模式（四）院前急救模式二、医院急诊科

医院急诊科（hospitalemergencydepartment）是急救医疗服务体系的重要组成部分工作时间一周7天，一天24小时首诊负责制以“急”为中心，体现时间就是生命ER（一）医院急诊科的主要任务急诊医疗急救医疗教学培训科研灾害事故的紧急救护（二）医院急诊科的布局——总体布局

从应急出发，以方便患者就诊和抢救为原则。1.急诊科的标志：急诊科应有标志和路标，其标志应醒目，路标应准确，二者均应昼夜可见。2.急诊科的平面布局：设在医院内便于迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。布局应以减少交叉穿行、减少院内感染和节省时间为原则。

（二）医院急诊科的布局——总体布局预检分诊室——急诊病人就诊第一站预检员：有经验的护士任务：分诊和挂号，快速疏导病人进入抢救室或者各专科诊断室，合理调配医护人员。设备：血压计、听诊器、体温计、压舌板等1、医疗区（二）医院急诊科的布局——区域布局急诊抢救室配置要求：临近急诊分诊处，房门宽敞明亮，门高大。根据需要设置相应数量的抢救床，具备紧急外科处置功能。

抢救室设置遵循的原则：1、应有足够的空间2、配有基本的急救器械3、急救物品实行四定（二）医院急诊科的布局——区域布局1、医疗区4、有足够的照明设施5、有足够的电源6、设置抢救床诊疗室注意：儿科诊断室应与成人急诊室分开，设置单独出口，以防交叉感染清创缝合室紧靠外科诊疗室，设有诊查床、清创台。急诊手术室紧靠外科诊室治疗室和处置室治疗室备无菌物品柜、配液台、治疗桌及消毒用品；处置室用于存放和中转病区污染物品（二）医院急诊科的布局——区域布局1、医疗区（二）医院急诊科的布局——区域布局外科诊疗室清创缝合室急诊手术室处置室治疗室治疗室和处置室急诊观察室收治对象：收住需要在急诊临时观察的患者，观察床配备物品齐全，要有中心供氧、负压吸引、轨道输液架等设施。EICU为严重创伤、中毒、休克等提供优质的监护和强化治疗急诊病房缓解患者入院难的矛盾、促进急诊分流。（二）医院急诊科的布局——区域布局1、医疗区2、支持区：急诊医技科室：药房、检验室、放射科等。辅助科室包括：急诊挂号室、收费室、保安、后勤部门等辅助科室也应该在急诊区域内。（二）医院急诊科的布局——区域布局（四）医院急诊科的设置急诊科人员要求急诊科人员资质—执照、规范化培训、上岗证等急诊科人员编制—固定编制医生、护士不少于在岗医护人员的75%通讯及信息设备急诊科仪器设备及药品：仪器设备、急救器械、抢救室急救药品（五）急诊科的管理1.急诊绿色通道急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。急救绿色通道的范围(包括但不仅限于以下急诊患者)①各种急危重症患者：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者。②无家属陪同且需急诊处理的患者。③批量患者，如外伤、中毒等。急救绿色通道是救治危重症患者最有效的机制急诊绿色通道的管理醒目标志、优先抢救合理配置、规范培训正确分诊、有效分流首诊负责、无缝衔接分区救治、优化流程定期评价、持续改进规范运行、有效救治接诊医生根据情况决定开通绿色通道可在所以单子上标明各司其职，保证救治的连贯、及时、有效先救治后付费（五）急诊科的管理（五）急诊科的管理2.急诊护理应急预案急诊护理应急预案是为迅速、有序地对急危重症患者、批量伤（病）员开展及时有效的救治而预先制定的实施方案。编制目的：建立健全应急机制，提高快速反应急救处理能力，切实保障危重症患者及突发事件所致的批量伤（病）员的绿色通道的畅通，以及救治效果。启动与运行院领导急诊科主任科护士长护士长各相关专科医护及专家基本原则简明扼要、明确具体责任明确、分级负责培训演练、快速反应常见类型常见急症应急预案突发事件应急预案灾难批量伤员应急预案急救应急组织体系2.急诊护理应急预案应急准备人员准备物资准备区域准备（五）急诊科的管理分诊制度首诊负责制患者身份识别制度危重患者抢救制度口头医嘱执行制度危急值班报告制度危重患者交接班制度查对制度入院转送制度护患沟通制度3.急诊护理工作质量管理急诊护理工作质量管理基本原则（五）急诊科的管理1、建立健全规章制度2、优化急诊工作流程3、实行分级分区就诊4、定期评价和反馈1、建立健全规章制度2、优化急诊工作流程3、实行分级分区就诊4、定期评价和反馈1、救治流程-就诊顺序、接诊方式2、抢救流程-分工合作3、转归流程-专人转送、备好转运物品、电话通知接收科室、途中监测（五）急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理急诊护理工作质量管理基本原则1、建立健全规章制度2、优化急诊工作流程3、实行分级分区就诊4、定期评价和反馈（五）急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理急诊护理工作质量管理基本原则一级-濒危患者二级-危重患者三级-急症患者四级-非急症患者红区-一、二级患者黄区-三级患者绿区-四级患者三区四级1、建立健全规章制度2、优化急诊工作流程3、实行分级分区就诊4、定期评价和反馈（五）急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理急诊护理工作质量管理基本原则制定标准及考核办法体现质量持续改进检查、分析、评价、改进-反馈稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率-预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者救治率，缩短救治时间规范护理文书保证护患沟通顺畅人员相对固定，掌握急救技术（五）急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理具体目标和措施床号、姓名、门诊ID禁止用房间、床号作为唯一身份反问式核对必要时医护双重核对使用腕带稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率-预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者救治率，缩短救治时间规范护理文书保证护患沟通顺畅（五）急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理具体目标和措施定人管理定位放置定期检查及维修--足够电量、物品用后补充、每周检查、记录在册设备清晰的操作流程熟练掌握设备使用急救设备不外借稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率-预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者救治率，缩短救治时间规范护理文书保证护患沟通顺畅（五）急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理具体目标和措施留观时间＜48~72小时抢救记录及时记录如未记录，6小时内据实补记，并加以注明文字口头保持医护一致性三、重症监护重症监护单位（intensivecareunit，ICU）：也称加强监护病房，是由专业医护人员应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备，对危重患者进行专业化集中监测、治疗和护理的场所。专科ICU：为收治某个专科的危重患者而设立的ICU，如心内科ICU、呼吸内科ICU。综合ICU：跨科室的全院性ICU，以处理多学科危重患者为主要工作。部分综合ICU：介于专科ICU与综合ICU之间，主要收治各专科或手术后危重患者，如外科ICU、麻醉科ICU。

（一）ICU运作模式1.总体布局方便患者转运、检查和治疗各区域相对独立，减少干扰和感染各区域面积和比例合适建筑装饰符合要求（二）ICU的布局2.区域布局医疗区域医疗辅助区域污物处理区域医务人员生活区域（三）ICU的设置1.人员编制护士：床位数（2.5～３）:１以上理论知识专业技术其他…2.病室设置床位数：床位使用以75%为宜，超过85%应扩大规模手卫生设施：每个床单元配备手消毒液通风与采光设施：最好有气流从上到下的空气净化系统，能独立控制室内温度和湿度噪音控制设施：各种声音减小至最低水平设备带病床监护系统呼吸机注射泵其他必备设施信息管理系统辅助检查设备等（三）ICU的设置3.仪器设备设置短期内可能得到恢复的患者可能减少死亡风险的患者可能恢复到原来或接近原来状态的患者慢性消耗性疾病及肿瘤终末期、不可逆性疾病不是ICU的收治范围（四）ICU收治范围1.ICU收治原则多系统器官功能障碍患者心肺脑复苏术后需支持者严重的多发性、复合伤物理、化学因素导致危急病症严重心脏疾患如急性心梗等严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象者各系统器官功能不全需要支持者脏器移植术后及其他需要加强护理者2.ICU收治对象（四）ICU收治范围器官系统功能衰竭已基本纠正病情转入慢性状态患者不能从继续加强监护治疗中获益（四）ICU收治范围3.转出指征（五）ICU的工作制度ICU实行院长领导下的科主任负责制科主任负责科内全面工作ICU实行独立与开放相结合的原则护士长负责ICU的护理管理工作1.组织领导2.管理制度各种法律法规医疗核心制度符合本专业医疗、护理工作的制度工作人员管理患者管理探视管理医疗操作流程管理物品管理环境管理抗菌药物管理废物与排泄物管理监测与监督等（五）ICU的工作制度3.院内感染管理患者病情危重，病重复杂机体抵抗力低下危重患者相对集中各种侵入性治疗、护理操作较多多重耐药菌在ICU常驻原因措施（1）工作人员管理①工作服②隔离衣③口罩④手卫生（五）ICU的工作制度N95口罩耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（2）患者管理

患者分类放置，避免交叉感染做好保护性隔离：正压病房和负压病房如无禁忌症，患者床头抬高30-45度。每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。保持创面、穿刺和插管部位无菌（五）ICU的工作制度（3）探视管理

探视人员进入ICU穿隔离衣、戴口罩和穿鞋套。前后洗手或消毒手疑似或证实有呼吸道感染症状时，婴幼儿禁止进入探视期间避免接触患者及周围物体表面，探视时间不超过1小时。高度传染性患者，避免探视。（五）ICU的工作制度（4）医疗操作流程管理各项医疗、护理操作严格执行无菌技术原则如引流管、深静脉置管、尿管、气管导管口腔护理、声门下分泌物吸引、呼吸机管道管理等（五）ICU的工作制度（5）物品管理规范使用一次性物品用后物品按照使用规范和院感管理进行处理定期对仪器设备清洁消毒（五）ICU的工作制度（6）环境管理室内应采用湿式清扫．防止灰尘飞扬地面每日用消毒液拖擦4次以上拖把分区放置、固定使用、定期更换每日定时消毒、净化空气。定期进行室内大清扫。每月有空气培养记录禁止干花、鲜花、盆栽植物（五）ICU的工作制度（7）抗菌药物管理合理使用抗生素（8）废物与排泄物管理（9）监测与监督（五）ICU的工作制度重症医学科质量监测指标1.病人转出ICU后24/48小时内非预期重返率2.ICU呼吸机相关肺炎预防率3.ICU呼吸机相关肺炎发生率4.中心静脉置管相关血流感染发生率5.留置导尿管相关泌尿系感染发生率6.重症患者死亡率

7.重症患者压疮发生率8.人工气道脱出例数（六）ICU质量指标重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率四、感染性休克

6h集束化治疗（bundle）完成率五、抗菌药物治疗前病原学送检率六、深静脉血栓（DVT）预防率七、ICU患者预计病死率八、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortalityRatio）九、ICU非计划气管插管拔管率十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率十一、非计划转入ICU率十二、转出ICU后48h内重返率十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率（六）ICU质量指标第三节急危重症患者的转运安全概述院内转运（inter-hospitaltransport）：院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运。院际转运（intra-hospitaltransport）：院际转运是发生在不同医疗单位之间的危重症患者的转运。存在转运风险，增加并发症、死亡率、伤残率。一、急危重症患者转运前阶段1.患者转运需求评估危重患者能否转运，取决于转运利益与风险的综合评估。禁忌转运：血流动力学不稳定、不能有效维持气道开放、通气及氧合的患者。需立即外科手术干预的急症，视情况可积极转运。危重症患者安全转运前的基本要求利益›风险一、急危重症患者转运前阶段2.知情同意决策者：医师执行者：医师、护士、护工、司机决定者：患者（家属），特别是转外院危重症患者安全转运前的基本要求严格履行告知义务，充分权衡风险与获益，必要时履行签字手续！一、急危重症患者转运前阶段3.转运路线的确定危重症患者安全转运前的基本要求4.转运人员人员组成：建议1名护士、1名医生和1名转运工人人员要求：医务人员均应接受危重症患者转运的临床培训人员安全：做好相应防护、保障自身安全一、急危重症患者转运前阶段5.患者的准备身份确认：参与转运人员确认患者身份病情评估：意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度等准备措施：躁动者予约束/镇静；管路管理静脉通路：保持两条静脉通道，积极液体复苏，血液动力学基本稳定方能转运。积极处理原发疾病危重症患者安全转运前的基本要求6.转运仪器与设备准备：转运设备正常并满足转运要求危重症患者安全转运前的基本要求一、急危重症患者转运前阶段7.转运药物的准备危重症患者安全转运前的基本要求一、急危重症患者转运前阶段推荐药物选配药物推荐药物选配药物推荐药物静脉注射液体：生理盐水、乳酸林格液、胶体异丙肾上腺素西地兰甘露醇葡糖糖酸钙肾上腺素腺苷速尿苯巴比妥硫酸镁阿托品维拉帕米硝酸甘油注射液苯妥英钠碳酸氢钠去甲肾上腺素美托洛尔硝普钠纳洛酮50%葡糖糖注射液胺碘酮沙丁胺醇喷雾剂氨茶碱神经肌肉阻滞剂（如司可林、罗库溴铵）无菌注射用水利多卡因甲泼尼龙地塞米松麻醉性镇静剂（如芬太尼）吗啡

肝素氯化钾镇静剂（如咪达唑仑、丙泊酚）地西泮注射液《中国重症患者转运指南（2010）危重患者（成人）转运配置药物》8.转运方式的选择危重症患者安全转运前的基本要求一、急危重症患者转运前阶段二、急危重症患者转运中阶段（一）转运过程中患者的监测密切监测与记录生命体征、监测指标、意识状态，同时记录转运途中抢救和治疗经过等。气管插管患者，注意插管深度、呼吸机参数、氧供等情况。保持各管道固定通畅，固定好导管。二、急危重症患者转运中阶段（二）常见应急事件的应急处理

管道脱落或堵塞：1.输液过程中针头脱出

2.管道移位3.意外拔管

呕吐：头偏一侧，清理口鼻腔分泌物

突发意识丧失：判断情况，如为心搏骤停，立即CPR所有转运过程中的突发事件及处理均需做好病例记录三、转运目的地患者交接-SBAR模式Situation（状况——发生了什么事？）：病人的诊断,入院原因；病人经过何种治疗、抢救、用药、检查；目前的意识、瞳孔、生命体征、皮肤状况、是否有出血Background（背景——引起此状况之背景）：过敏史、隔离要求、药物、物品（包括医疗文件）、压疮等Assessment（评估——发生此事件的可能问题）：意识、各类管道,可能出现的潜在危险Recommendation（建议——改善或处理问题的建议）：治疗的关注点、护理要点,注意事项,特殊事件第

四

节团队合作一、团队概述团队的构成：1.人员构成：医疗团队通常由医生（全科或专科）、护士、药剂师、技师及其他相关卫生保健工作人员等组成，多以医护人员为主导。2.系统构成：包括团队投入、团队过程和团队产出。3.团队的特征

①至少由两个或两个以上的个体组成；②团队成员各自扮演特定的角色和执行专门的任务，并为达成共同的目标彼此联系和合作；③执行决策；④有特殊的知识和技能并且通常在高工作负荷下一起工作；⑤团队在工作任务上能