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医院全院临床病历书写规范制度1.前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。2.适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。3.病历书写要求3.1.病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。3.2.病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。3.3.病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。3.4.病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。4.病历书写责任及监督4.1.医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。4.2.对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。4.3.部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。4.4.监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。4.5.医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。5.法律责任5.1.依据相关法律法规，医务人员有义务对患者信息进行保密，未经授权，禁止将患者信息用于非医疗目的。5.2.医疗纠纷发生后，病历是法律诉讼的紧要依据，医务人员应对病历的真实性、准确性承当法律责任。5.3.医务人员对患者的隐私和个人信息应予以严格保护，不得泄露或滥用。6.病历书写的必需性与意义6.1.病历是医生对患者进行诊断和治疗的基本工具，是医保支出、质量评价、医疗科研等的紧要依据。6.2.规范的病历书写有利于医生之间的沟通与沟通，减少信息错误和漏诊机会。6.3.病历的规范书写有利于提高医疗质量和安全性，减少医疗风险。6.4.病历书写规范与及时完整记录是全面医疗服务的基础，有助于医院提高管理效率和服务质量。7.结语本规章制度旨在提高医院病历书写的规范性和科学性，确保病历的质量和完整性，希望全体医务人员自发遵守

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