围手术期的血压管理

关于围手术期的血压管理23.04.2024123.04.20242麻醉无痛无意识肌肉松弛记忆缺失保护重要脏器功能←监测和调控生命体征第2页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20243生命体征监测CNS呼吸循环（心率、血压…）内环境….第3页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20244血压血管内的液体对侧壁的压力。心肌收缩泵血产生压力（差）。压力差克服阻力产生流量。血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance第4页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20245决定血压的因素心排出量心脏排血能力血容量--回心血量外周血管阻力第5页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20246心脏排血能力心率

CO=HR*SV

严重心动过缓使心排出量下降心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。第6页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20247心脏排血能力窦性心律心房收缩的作用

第7页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20248心房收缩对血压的影响时间:04:50:04第8页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.20249心房收缩对血压的影响时间：04:50:33第9页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202410第10页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202411前后相差数分钟第11页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202412瓣膜病变第12页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202413第13页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202414时相二尖瓣血流方向快速充盈期开放早期左房→左室减慢充盈期开放后期左房→左室心房收缩期关闭前左房→左室

第14页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202415快速充盈期减慢充盈期二尖狭窄心房→心室↓↓（二尖瓣口狭窄）

心房→心室↑↑（左房压力增大）二尖瓣正常心房→心室心房→心室心率增快时，主要是减慢充盈期缩短第15页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202416心脏疾病与心率宜慢：二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。第16页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202417传导系统疾病A-V传导阻滞（P-R间期）心室增大、束支传导阻滞扩张性心肌病：左右心室同步起搏第17页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202418心包缩窄或填塞舒张受限心室充盈依靠前负荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前负荷不能低第18页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202419心肌收缩力心肌缺血心衰罢工维持冠脉血流第19页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202420血容量回心血量决定心排出量血容量决定回心血量血容量≈7%体重失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。第20页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202421血容量不足血压CVPPCWPTEE:LVEDV（LVEDP)SVV第21页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202422第22页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202423血压过高左室负荷过重，左心衰、肺水肿脑血管破裂出血高血压脑病第23页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202424血压过低压力不足，不能克服阻力组织供血不足(flow

不足）

----脑：头晕、眼前发黑、中风….----肾：肾小球滤过不足，尿少….----心：窦房结—过缓、不足室心早搏全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒…第24页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202425第25页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202426第26页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202427第27页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202428第28页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202429第29页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202430第30页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202431临床病例1男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110mmHg，其余大致正常。病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，３h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。术后5小时病人不苏醒。第31页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202432临床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循环：BP125/80mmHg,HR105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6℃拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮第32页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202433临床病例1内环境(?)

血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。尿量：尿袋200ml。第33页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202434临床病例1疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。第34页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202435CerebralAutoregulation第35页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202436CerebralAutoregulationinhypertensivepatients第36页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202437RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移第37页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202438冠脉血流调节冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。

第38页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202439全身组织器官血压下降

“正常”，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒；第39页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202440全身组织器官血压↓脑血流↓苏醒延迟。血压↓肾血流↓尿量↓。血压↓组织灌注↓酸中毒。血压↓冠脉灌注↓，心梗、心率失常。脱水加重了血压“正常”后的组织损害。第40页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202441高血压病人的麻醉（例2）女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。第41页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202442高血压病人的麻醉（例2）是否延期手术（血压能否进一步控制）？术中血压应维持在什么水平？低：组织缺血高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。第42页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202443高血压病人的麻醉（例2）硝普钠降压---观察病人状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。第43页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202444高血压病人的麻醉（例2）术中血压维持在此水平或以上；术后3h病人清醒。术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202445高血压病人的麻醉（例3）女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。高血压部分由疼痛引起？延期手术？第45页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202446高血压病人的麻醉（例3）原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。第46页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202447高血压病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手术时间约60min目标sBP160-190mmHg，实际sBP150-190mmHg（短时间降至150mmHg），术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。

第47页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202448例4男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160～170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右手术完成。麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管导管。查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。第48页,共55页，2024年2月25日，星期天23.04.202449例4血气：乳酸达6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去