产后出血的评估及液体复苏

关于产后出血的评估及液体复苏产后出血定义的共识产后出血量难发估计，临床估计的量比实际出血量低30-50%。

出血量做为诊断产后出血的唯一标准尚有争议。产妇血液红细胞压积降低10%以上但是红细胞压积测定准确性于采血时间及产妇补液量的关，而且经细胞压积测定是出血量的结果，对产后出血的早期识别意义不大。产妇自身因素差异失血的耐性不一样，失血导致产妇血液动学力等（P、HR、Bp等）发生变化时，即为产后出血。先兆子痫患者贫血者体型小且脱水者第2页,共46页，2024年2月25日，星期天我国产后出血失血量严重低估

国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%

国内产后出血发生率仅为1.6%～6.4%第3页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的最初评估第4页,共46页，2024年2月25日，星期天出血量评估方法出血量评估方法目测精准测量面积法容积法比色法休克法

称重法

测Hct-Hb法第5页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估方法主要用于阴道分娩过程中

通过产后接血容器放入量杯直接测量出血量使用方法顺产产后，于断脐带后于产妇臂部下方接血准确性若血液中混有羊水时，该方法的测量则不准确容积法第6页,共46页，2024年2月25日，星期天1、容积法测产后出血量小圆碗350ml大圆碗500ml小弯碗350ml大弯碗400l小杯子60ml第7页,共46页，2024年2月25日，星期天容积法测产后出血量

第8页,共46页，2024年2月25日，星期天垂直容积法（Brasss-v型袋）

新型的容积测量法待羊水流尽后，将塑料单置于产妇臂部底端带有刻度的漏斗型收集袋收集阴道出血数值可以直接读取塑料产品价格较低廉临床推广具有一定可行性第9页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估法

2、称重法

胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）失血量ml=1.05(血液比重1.05g/ml适用范围：

该方法主要适用于产后显性出血的患者，通过计算产垫的重量变化来评估产后出血量

第10页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估法3、目测法

目测法比客观测定少48%±（失血量越多目测法的准确性越低）研究共纳入151名妇幼保健服务人员（护士、助产士、产妇、主治医师、医学生、平均8年工作经验），评估了六幅图像的出血量（例如，海绵、chux垫、围垫、产包）。在学习视觉辅助评估培训前后，参加者记录每一幅图像的出血量。第11页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估法4、面积法实施方法先予以10ml的血液将敷料侵染，计算纱布的侵染面积，再根据生产时及产后的纱布或是敷料的侵染面积，计算产后出血量第12页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估方法双层单16cmⅹ17cm/10ml单层单17cmⅹ18cm/10ml四层纱布垫11cmⅹ12cm/10ml10cmⅹ10cm/10m15cmⅹ15cm/15ml面积法

局限性第13页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估方法休克指数估计失血量（ml）占血容量（ml）0.91000201.01500301.5200030≥2.0≥2500≥50适用范围休克指数法评估产后出血方便快捷，可以迅速粗略估计出血量，尤其适用于未作失血量收集产妇、转诊产妇和隐匿性产后出血的产妇出血量的估计。5、休克指数：脉博法/收缩法（mmHg）第14页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血致休克的程度

休克指数：脉博法/收缩法（mmHg）

代偿

轻度

中度

重度

休克指数0.5-111.52

失血量ml500-10001000-15001500-20002000-3000

占%10-20%20-30%30-40%40-60%

轻度下降

明显下降

极度下降收缩压变化

无80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg

心悸

乏力

无力

晕厥临床表现

头晕、

出冷汗

少尿

无尿

心率加快

心率加速

呼吸困难心率/分

＜100＞100＞120＞150尿量

＞3020-305-10无尿

第15页,共46页，2024年2月25日，星期天评估时应用休克指数法的局限性

在子痫前期的患者中，因为收缩压会增高可能产生错误的休克指数

有部分患者在产后30min内输血或补液治疗，因此临床上在对输液复苏后的患者需谨慎评估休克指数的价值，它并不能够反映真实的出血量；个别患者对于产后出血有极强的耐受力，并不出现心率及收缩压的改变第16页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血量的评估方法观测指标下降情况失血量Hb下降1g失血400ml-500ml红细胞数下降10ⅹ109/LHB至少下降了30-40g/LHCT下降3%失血500ml下降10%

约失血1500ml6、血红蛋白、红细胞压积测定第17页,共46页，2024年2月25日，星期天临床的实际评估

分娩时分娩后大量出血外院转来手术

术后阴道分娩剖宫产目测法+容积法称重法+面积法目测法+容积法+称重法+休克指数法

称重法加休克指数法称重法+面积法

目测法+容积法第18页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血的处理原则

评估

决策行动第19页,共46页，2024年2月25日，星期天产后出血导致死亡的医源性因素对产科出血不常见原因重视不够

失血量的严重估计不足

未能及时准确识别产科出血的原因处理不恰当，不及时：合理补液至关重要第20页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏

第21页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏液体复苏的概念

为什么要进行液体复苏

如何进行液体复苏

液体复苏的终点第22页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏的概念

液体治疗≠液体复苏

液体复苏是临床治疗的基本技术

液体复苏的目的

迅速恢复有效循环血容量

维持血液携带氧的功能

改善微循环及脏器灌注

减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）

减少多脏器功能不全综合征（MODS）第23页,共46页，2024年2月25日，星期天为什么要进行液体复苏

低血容量和脏器灌注不足是导致ICU患者脏器功能衰竭的首要原因第24页,共46页，2024年2月25日，星期天为什么要进行液体复苏

指导液体复苏基础理论

人体失血后早期病理生理改变：

自身输液：组织间液体进入血液循环、保证循环血容量，维持人体生命体征

自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环、保证心脑灌注，维持生命体征

休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常第25页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏主要目标：良好的组织灌注

大量证据表明：适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少

适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天如何选择液体复苏的液体

保证血液动力学的稳定！是抢救得以成功的关键所选用的液体需要具有良好的容量效力！！胶体血液

晶体第27页,共46页，2024年2月25日，星期天液体的选泽

万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)

液体种类晶体胶体血及血制品生理盐水林格氏液天然胶体人工胶体全血经细胞血浆白蛋白明胶右旋糖酐

万汶第28页,共46页，2024年2月25日，星期天液体的选泽

液体复苏5%葡萄糖液500l，其扩容效果仅36ml500ml生理盐水扩容效果可达107ml1、易产处高血糖和水肿2、

液体复苏已很少应用3、

生产过程中需加进盐酸，成品PH多为3左右4、过多使用容易酸中毒

1、适用于扩容2、生理盐水稍高，一般为4～5葡萄糖液电解质溶液第29页,共46页，2024年2月25日，星期天如何选择液体复苏的液体-晶液

75～80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙

晶体液低廉

扩容有效（静脉输注后即达峰）

能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布只有一次性血流动学稳定组织水肿，毛细血管灌注不良增加血管外肺水肿降低组织氧合扩容时，须输注3到4倍的液体才能满足血管内容量大量输入降低血浆胶体渗透压优点缺点第30页,共46页，2024年2月25日，星期天液体的选择

生理盐水

乳酸林格氏液（平衡液）复方电解质注射液（勃脉力）（每1000ml含氯化钠5.26g，葡萄糖酸钠5.02g，醋酸钠3.68g，氯化钾0.37g，氯化镁0.30g。）电解质溶液的发展第31页,共46页，2024年2月25日，星期天液体的选择

生理盐水便宜，使用方便，应用广泛；等渗，含氯高，大量输→高氯性代谢性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液（平衡液）电解质组成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注→导致乳酸堆积，影响血乳酸不平第32页,共46页，2024年2月25日，星期天液体的选择复方电解质注射液（勃脉力）优点等张PH值为7.4，Cl-和Na+浓度接近血浆K离子和Mg离子浓度接近细胞外液它不含乳酸,避免乳酸酸中毒不额外升高血糖不加重肝脏负担缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍第33页,共46页，2024年2月25日，星期天如何选择液体复苏的液体-胶体

正常情况下HES仅可以保存留在血管内如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的第34页,共46页，2024年2月25日，星期天如何选择液体复苏的液体-胶体

维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）24小时内不宜超过1000ml-1500ml！第35页,共46页，2024年2月25日，星期天胶体复苏

胶质液体不会改善存活率

与类晶液体相比，使用胶质液体与死亡率增加4%有关，且价格昂贵，继续使用这类液体应受到质疑，大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反使血液粘滞，微循环加重，加重肾脏负担第36页,共46页，2024年2月25日，星期天胶体复苏胶体1、明胶类

优点：在血管内保留2～4小时

缺点：可能有过敏性反应，比晶体无明确优点2、

各种血浆蛋白溶液：白蛋白

优点：符合生理需要，在血管中可起作用达12H

缺点：昂贵，比晶体无明显优势3、羟基淀粉万汶：

优点：在血管中起作用达12-24h

缺点：可致凝血功能障碍第37页,共46页，2024年2月25日，星期天

有效的血管内容量

组织灌注

细胞内供氧小结：干湿联合，循环稳定，干湿互补，防止水肿晶第38页,共46页，2024年2月25日，星期天血液复苏

成分输血二十、

四十、

八十原则举例：70kg的产妇，总的血容量5000ml

失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血量超过血容量的20％即输注红细胞

失血量超过血容量的40％即输注新鲜冰冻血浆失血量超过血容量的80％即输注血小板第39页,共46页，2024年2月25日，星期天输血！输多少！将患者的血容量标准化估计为5000ml,可以推导----急性失血时红细胞输入量公式举例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U举例：失血3000ml，等于红细胞悬液10U,血浆500ml

(失血量－1000ml)（失血量－1000ml）红细胞悬液的输入U=－－－－－－－－－=－－－－－－－－－200ml200ml(失血量－40％)（失血量－2000ml）冰冻血浆输入ml=－－－－－－－－－－=－－－－－－－－－－22第40页,共46页，2024年2月25日，星期天输血！输多少！

即每输入来自4000ml全血的20u红细胞，输入1个治疗量血小板冷沉淀的输入通常在失血量接近150％血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150％血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀。即每输入来自6000ml全血的30u红细胞悬液，输入1治疗量沉淀，相当于10u冷沉淀

红细胞输入U输入血小板的治疗量=－－－－－－－－－20

红细胞输入U冷沉淀治疗量=－－－－－－－－－30第41页,共46页，2024年2月25日，星期天输血！输多少！中国紧急输血方案(acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)中国急性失血救治的ATPC

临床诊断

血容量欠缺

欠缺血容量比例（ml）

治疗原侧

紧急输血治疗流程

红细胞

血浆血小板

冷沉淀(U)（ml）（治疗量）（U）

治疗后总结总红细胞

总血浆总血小板

总冷沉淀(U)（ml）

（U）（U）20％以下0-100020-40%1000-200040-50%2000-30003000-400080-100%4000-5000＞100%5000-60006000-70007000-80008000-90009000-1000010000-1100011000-1200012000-1300013000-1400014000-15000输液输液，RBC输液，RBC,血浆输液，RBC,血浆，血小板输液，RBC,血浆，血小板，冷沉淀5550055005500150055001055005500155005500550