综合站点式考核案例-青霉素皮试、小儿呼吸囊+心肺复苏的配合

PAGE\*Arabic2综合站点式考核案例—青霉素皮试、小儿呼吸囊+心肺复苏的配合站点题干及提示卡内容考生任务模拟病人设置及答案考官指引-考核目的考核时间站点一：护理评估基本信息：患儿陈某某，女，10个月，因“发热、手足皮疹3天，”入院。诊断：手足口病。入院查体：体温39.5度，心率160次/分，呼吸46次/分,血氧饱和度95％,BP76/48mmHg,体重：9.0KG。患儿精神胃纳一般，呼吸稍促，四肢肢端冷，咽峡部可见白色疱疹，手掌、足底可见疱疹，周围有红晕，双肺呼吸音粗，心音有力，腹平软，肠鸣音正常存在，肝脾未触及肿大。1.请结合所病历有条理地采集病史标准患者负责回答护士询问：（1）自诉：发热、手足皮疹3天来院就诊。（2）体温39.5度，心率150次/分，呼吸46次/分,血氧饱和度95％,BP76/48mmHg,体重：9.0KG。问既往史：平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认外伤输血中毒手术史。（3）喂养史：母乳喂养（4）家属史：父母健在，无家族及遗传病史。无兄弟姐妹，平素健康状况体健（5）问二便情况：大小便正常；（6）询问患儿无药物过敏；（7）询问患儿是否进食。考查护士正确采集病史的能力。3分钟（读题1分钟，考核2分钟）站点二：护理问题及护理措施查体：体温39.5度，心率160次/分，呼吸46次/分,血氧饱和度95％,BP76/48mmHg,患儿精神胃纳一般，呼吸稍促，四肢肢端冷。CRT3s1.针对此患儿，首要护理问题是什么？2.该如何处理？（1）有气体交换受损的危险（2）处理：1、尽早给氧，一般采取双腔氧管给氧，氧流量1-2L/min，氧浓度不超过40％；缺氧明显者用面罩或头罩给氧，氧流量为4-6L/min，氧浓度不超过50％-60％；2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内分泌物；3、保持病室内安静，护理治疗应集中进行，尽量使患儿安静，减少机体耗氧量。4、及时上心电监护，密切观察生命体征变化及神志情况。3分钟（读题1分钟，考核2分钟）站点三：早期预警根据早期预警制度，1、该患儿的早期预警评分为多少分？2、干预措施时什么？是否需要启动早期预警？3、如果需要，该如何启动流程？1、早期预警评分为3分。（脉搏160次/分-1，呼吸45次/分-1，CRT3s-1）2、增加监测频率，至少毎小时1次。3、暂不需要启动早期预警。得分4分或得分增加超过2分才需要启动。4、发现病情变化，报告值班医生，值班医生评估是否需要支援，若需要则启动RRT小组，小组成员15分钟内到达，评估、稳定病情，处理。考察护士对危重症患儿早期预警熟悉程度3分钟（读题1分钟，考核2分钟）站点四：操作评估医生开具使用医嘱：09%NS50ml+阿莫西林克拉维酸钾0.2gBidIvgtt1、执行此医嘱前，需要进行什么操作？2、请阐述皮试部位如何选择及评估？（1）提醒医生开具青霉素皮试医嘱，并进行评估、皮试操作。（2）前臂掌侧下1/3处，皮试角度5度，成功的皮丘：皮肤变白，可见3—4个毛孔。确认注射部位皮肤颜色正常，无皮疹、硬结、疤痕、感染及皮肤划痕阳性等。考察护士对皮内注射熟悉度及皮试部位的掌握。3分钟（读题1分钟，考核2分钟）站点五：考核操作：小儿吸氧。如考了站点五就不考站点九）医嘱：青霉素皮试1、青霉素皮试配制方法？2.结果如何判断？（1）①用160万U注射用青霉素G钠分别加入灭菌生理盐水3.2ml稀释

②取原液0.1ml，加生理盐水至1ml；

③弃去0.9ml，余0.1ml中加生理盐水至1ml；

④弃去0.9ml，余0.1m加生理盐水至1ml；

⑤皮下注射0.1ml（50U）即可。（2）结果判断：阴性——皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。阳性——局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径＞1cm，红晕周围有伪足、痒感，严重时可出现过敏性休克。在观察反应的同时，应询问有无胸闷、气短、皮肤过敏等过敏症状。1、考查学生正确配置溶液。2.考查学生正确判断皮试阳性。10分钟（读题1分钟，考核9分钟）站点六：应急反应能力医生医嘱：0.9%NS50ml+阿莫西林克拉维酸钾0.2gBidIvgtt患儿输液过程中，突然出现胸闷，烦躁不安，全身可见风团样皮疹。1、病人出现了什么输液反应？2、这个时候你该如何处理？3.青霉素皮试阳性有什么症状？4.1:10000肾上腺素如何配制，体重9.0KG，肾上腺素用量多少？用完之后需要注意观察什么？（1）过敏反应。处理：（2）1.患者发生输液过敏反应时，应立即停止输液，更换液体和输液器。2.立即报告医生并遵医嘱给药。3.情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。4.建立护理记录，记录患者的生命体征，一般情况和抢救过程，并做好交接班。5.发生输液反应时，应及时填写输液不良反应报告表，报告院感科，护理部。6.保留输液器和药液，同时取相同批号的液体，输液器和注射器一同送检验科检检。（3）3.（1）皮丘局部隆起，并出现红晕，硬块，直径大于1cm，或红晕周围有伪足，痒感，严重时全身出现皮疹或过敏性休克反应。（2）喉头痉挛、支气管粘膜水肿引起呼吸道症状：胸闷气短、呼吸困难、窒息感、发绀。（3）循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、心悸、四肢厥冷、脉弱、血压下降。（4）神经系统症状：头晕眼花、淡漠或烦躁不安、昏迷、二便失禁、抽搐。（5）消化系统症状：腹部绞痛、恶心呕吐或腹泻、胃肠道平滑肌痉挛；（6）皮肤过敏症状：皮肤潮红、瘙痒、红斑及药疹、面部及眼睑水肿。4.1:10000肾上腺素皮下注射：每次0.01mg/kg(1mg/mL)，最大量不超过0.5mg，如需要一般间隔15-30min，观察血压、心率情况。考查考生对紧急事件的反应能力5分钟（读题1分钟，考核4分钟）。站点七：应急反应能力患儿输液过程中，出现精神萎靡，反应差，唇周稍发绀，四肢肢端冷，CRT4秒。呼吸8次/分，心率0次/分，血氧76%血压测不出。1、判断该患者现在出现什么情况？2.护士应立即给予的相应措施？答：患儿出现了呼吸心脏骤停，立即报告医生，行呼吸囊+心肺复苏考查护士的应变能力及应急处理2分钟（读题1分钟，考核1分钟）站点八：人力调配若你正好夜间值班巡房时发现病人出现上述病情变化，1、你该如何启动应急反应系统？2、如何合理调配夜间人力资源、安排病房工作？1、电话通知值班医生，启动应急反应系统。2、调高氧流量，清理呼吸道，开放气道。3、.抢救物品到位，积极配合医生进行抢救4、报告二值人员，通知备办人员，同时报告护士长。紧急人力调配4分钟（读题1分钟，考核3分钟）。站点九：考核操作：小儿心肺复苏。（如考了站点四就不考站点六七八）医嘱：小儿呼吸囊+心肺复苏1、婴儿应如何评估动脉位置？2如何选择按压方法？3.复苏成功的表现？4.血流灌注不足有什么表现？1、复苏囊容积：新生儿240ML，儿童550ML2、潮气量8-12ML/KG3、压力25-40CMH2O4、按压呼吸囊深度1/3-1/212-20次/分。5、按压部位：胸骨体下1/3(两乳头连线下方)，6、按压深度胸廓前后径1/3，婴儿（﹤1岁）约4CM；儿童（1岁至青春期）约5CM。7、按压100-120次/每分钟（15-18秒内给予30次胸外按压）8、单人胸外按压与呼吸囊通气配合30：2。双人15：29、根据年龄使用不同的按压方法：A、拇指法。B、指食和中指法、C、手掌法。D、与成人相同。10、婴儿摸肱动脉（2-3根手指置于婴儿的上臂内侧），儿童模颈动脉或股动脉。11、血流灌注不足征象：四肢冰冷、反应迟钝、脉搏微弱、面色苍白、皮肤花纹和发绀。考查护士的小儿心肺复操作能力及相关知识点18分钟（读题1分钟，考核17分钟）站点十：根据病史如何识别重症手足口早期症状？1.持续高热不退2.精神差，呕吐，易惊，肢体抖动，无力3.呼吸，心率增快4.出冷汗，末梢循环不良5.高血压6.外周血白细胞计数明显增高7.高血糖5分钟（读题1分钟，考核4分钟）。站点十一：消毒隔离对该病人如何进行消毒隔离措施？1.空气的消毒：每天通风换气至少1～2次，每次通风时间一般不少于30分钟。2.紫外线消毒：照射时间一般为30~60min，每天1次。3.物品表面可用：可用有效氯含量1000mg/L的含氯消毒剂喷洒擦拭，消毒作用时间10~15分钟。4.患者出院、转科、转院、死亡后，病房要进行终末消毒。考察护士对隔离措施的掌握。3分钟（读题1分钟，考核2分钟）站点十二：健康教育患儿住院第三天，家属对疾病护理不熟悉，如何与家属宣教疾病知识？请结合患者的实际情况，对患者进行健康宣教。1.教育孩子养成良好的个人卫生习惯和饮食习惯，如饭前便后洗手、勤洗澡等，要饮开水，不喝生水，不吃生冷食物，剩饭剩菜要完全加热后再食用。2.家长要经常对孩子居住的房间进行通风