冠心病慢性稳定型心绞痛的治疗策略

慢稳定型心绞痛地治疗策略ontent|目录CPart一·········································稳定冠心病概述Part二·········································稳定型心绞痛概述Part三·········································稳定型心绞痛地治疗Part四·········································新型抗心绞痛药物稳定冠心病（stableanginapectoris）概述稳定冠心病概述:定义:一系列与缺血或缺氧有关地可逆地心肌需求/供应不匹配现象（短暂地心绞痛）,通常由运动,情绪波动诱发并反复出现——稳定型心绞痛稳定:一.病情稳定（心绞痛程度,频率,质与诱因）二.冠状动脉粥样硬化斑块稳定,无溃疡破裂夹层与血栓形成不稳定因素。Part一丨理论依据5病因冠状动脉其它病变:炎症栓塞或先天畸形冠状动脉痉挛非冠状动脉病变冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病二尖瓣脱垂低血压,血液黏滞度增高或血流缓慢冠脉固定地血管腔狭窄;微血管功能障碍;局灶或弥漫地冠脉痉挛;上述机制可重叠见于同一患者,并随时间变化。心肌缺血地机制:Part二丨临床表现7症状部位胸骨段或上段后或心前区,手掌大小范围,可有放射痛质胸痛常为压迫,憋闷闷或紧缩感,偶伴恐惧或濒死感觉诱因体力劳动或情绪激动,吸烟,寒冷持续时间三-五min稳定型心绞痛Stableanginapectoris缓解方式休息或硝酸甘油临床评估-CCS心绞痛严重度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级一般体力活动不引起心绞痛,例如行走与上楼,但紧张快速或持续用力可引起心绞痛地发作日常体力活动稍受限制,快步行走或上楼,登高,饭后行走或上楼,寒冷或风行走,情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度地步行二零零m以上或登一层以上地楼梯受限制日常体力活动明显受限,在正常情况下以一般速度地步行一零零-二零零m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状Ⅳ级Part三丨研究结论

稳定型心绞痛地治疗

治疗:首要目地预防心肌梗死（ＭＩ）与猝死,改善生存第二个目地减轻心绞痛症状与缺血发作,改善生活质量治疗主要目地此外,应积极处理危险因素。药物治疗PCICABG治疗策略:生活方式调整+血运重建药物治疗是基本,毫无疑问！Part一丨研究应用13抗心肌缺血药物地治疗策略扩张冠状动脉,增加冠脉血流,以调整氧地供应降低心脏前后负荷,降低心肌收缩力,减慢心率,以减少耗氧量.themegallery.一二硝酸酯类药物钙拮抗剂β-受体阻滞剂三曲美它嗪尼可地尔药物治疗:改善预后地药物抗血小板药物β受体阻滞剂降血脂药物（它汀）ACEI其它:其它可以良好控制血压与血糖地药物

代谢类药物缓解心绞痛症状地药物（改善血流动力学）改善预后地药物治疗建议所有患者如无禁忌证（活动胃肠道出血,阿司匹林过敏,或即往有阿司匹林不耐受地病史）,给与阿司匹林七五-一五零mg每天一次。所有冠心病病应用它汀类药物。同时有其它ACEI适应证地患者（如糖尿病,心力衰竭,LV功能不全,高血压）应给与ACEI。既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β-阻断剂。Part二丨抗栓治疗16一二三四二零一零年一零月一零日二零一零年一零月一零日二零一零年一零月一零日二零一零年一零月一零日稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗氯比格雷;阿司匹林禁忌症患者或支架植入术后患者选用氯比格雷;胃肠道不耐受阿司匹林,制酸药可减少胃肠道出血,质子泵抑制剂最佳;抗凝（法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿司匹林合用,如心肌梗死后或独立地抗凝适应证,如心房颤动。Part三丨Cox-二与NSAID地建议17Cox-二抑制剂与非选择地NSAID增加心血管地危险,应该避免用于心绞痛患者。如果需求建议应用扑热息痛,并采取最小有效剂量,并应用最短地时间。应该合用小剂量地阿司匹林以保证最具有效地抑制血小板,避免应用布洛芬,影响阿司匹林地抗血小板作用。相对选择较高地COX-二抑制剂,虽然抗血小板作用弱,但不影响阿司匹林地疗效。它汀治疗欧洲预防指南建议目地: 总胆固醇四.六八mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇二.六mmol/L, 高危患者低密度脂蛋白胆固醇二.零七mmol/L,调整它汀剂量至达到上述目地有确实证据地药物包含: 辛伐它汀二零-四零mg每晚一次 普伐它汀二零-四零mg每晚一次 阿托伐它汀一零-二零mg每晚一次注意监测转氨酶与肌酸激酶生化指标。所有冠心病患者均能从ACEI药物治疗收益,但低危患者获益可能小。常用药物:常用剂量:贝那普利一零-二零mgqd福辛普利一零-二零mgqd依那普利五-一零mgbid卡托普利一二.五-五零mgtid血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）短效硝酸甘油用于缓解急期症状与某些情况下地预防用药,应该在正确地指导下治疗;使用β-阻断剂并逐渐调整至最大耐受剂量;选用地剂量与给药次数应能二四小时抗心肌缺血;合并高血压地心绞痛患者可应用长效钙离子通道拮抗剂作为首选药物;β-阻断剂不能耐受或疗效较差,尝试单药治疗:CCB,长效硝酸酯,nicorandil;如β-阻断剂单药治疗疗效不满意,联用二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯。β-阻断剂不能耐受,试用窦房结抑制剂ivbradine如CCB单药或联合治疗（CCB加β-阻断剂）失败,用长效硝酸酯或nicorandil替代CCB,注意避免硝酸酯耐药当传统药物不能耐受时,如有可能,代谢类药物附加或替代治疗;β-阻断剂:推荐使用无内在拟感活地选择β一阻断剂,强调个体化,心律不低于五零次/分。常用药物常用剂量美托洛尔二五-一零零mgbid比索洛尔五-一零mgqd阿替洛尔二五-五零mgbid缓解症状治疗新型抗心绞痛药物:代谢类药物(曲美它嗪,万爽力)通过抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。曲美它嗪（万爽力)地抗心绞痛疗效已被证实,鉴于其作用不是通过心率与血压地下降实现（从根本上不同于血液动力学药物）,完全可以血液动力学药物合用。曲美它嗪（万爽力)已有多年地应用经验。药物治疗改善症状与改善缺血地建议必要时应使用代谢类药物(曲美它嗪,万爽力),作为联合用药;原有治疗效果不佳或不能被耐受时,使用万爽力取代以前治疗。Part四丨联合药物治疗地原则22What？How？Then？抗心绞痛药物地治疗应根据患者情况个体化用药,并监测疗效;在加用第二个药物之前,应优化前一个药物地剂量;三种药物联合应用前,应先变换已联合应用地前两种药物。Part一血运重建地适应症血运重建地禁忌症血运重建方法地选择冠脉旁路移植术

心肌血运重建

心肌血运重建经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)Part一丨血运重建地适应证25一药物治疗不能满意控制症状二无创检查提示较大面积心肌存在风险三手术成功地可能很大,死亡率与有关并发症可接受四患者倾向于手术治疗,并且对这种治疗方法地危险充分知情。Part一丨血运重建地禁忌证26一支或两支血管病变,没有明显近端LAD狭窄,症状轻微或无症状,没有接受充分地药物治疗或无创检查未显示心肌缺血或仅小范围地心肌缺血;局部狭窄在边界范围（五零-七零%）,除外左主干,并且无创检查未显示缺血;不严重地冠脉狭窄;操作有关地死亡率与并发症危险极高（一零-一五%死亡危险）,除非预期生存率地改善超过了操作地危险,或患者不行手术生活质量极差。血运重建方法地选择围术期并发症与死亡率手术成功地概率,包含处理病变地技术适用（PCI或CABG）再狭窄或旁路血管闭塞地危险如果考虑多支血管PCI,PCI能否完全开通血管或至少与CABG地效果相当糖尿病地情况所在医院地心脏外科与PCI经验患者地选择倾向经皮冠脉血运重建药物治疗后心绞痛CCS分级Ⅰ-Ⅳ,单支血管病变药物治疗后心绞痛CCS分级Ⅰ-Ⅳ,多支血管病变,非糖尿病稳定型心绞痛,经药物治疗症状轻微（CCS分级Ⅰ）,为单支,双支或三支血管病变,但有大面积缺血地客观证据Part三丨冠脉旁路移植术28心绞痛伴下列情况:左主干病变三支血管病变,大面积缺血或心室功能差两支或三支血管病变包含LAD近端严重病变CCSⅠ-Ⅳ,多支血管病变（糖尿病）CCSⅠ-Ⅳ,多支血管病变（非糖尿病）药物治疗后心绞痛分级CCSⅠ-Ⅳ,单支血管病变,包含LAD近端严重病变。心绞痛经药物治疗分级CCSⅠ-Ⅳ,单支血管病变,不包含LAD近端严重病变。心绞痛经药物治疗症状轻微（CCSⅠ）,单支,双支,三支血管病变,但有大面积缺血地客观证据。如不能耐受或禁忌**稳定型心绞痛地治疗舌下含服短效硝酸酯阿司匹林七五-一五零mg调整