无创机械通气临床应用课件

无创机械通气临床应用

1无创机械通气临床应用*

维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）2无创机械通气临床应用无创机械通气定义不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称体外负压通气（Non-invasivenegativepressureventilation，NINPV）经鼻／面罩正压通气（Non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV

）胸壁震荡膈肌起搏3无创机械通气临床应用4无创机械通气临床应用5无创机械通气临床应用6无创机械通气临床应用无创呼吸机的种类7无创机械通气临床应用无创正压通气（NIPPV）治疗机理呼吸肌肉疲劳恢复改善肺顺应性恢复中枢化学感受器敏感度提高病人自主呼吸能力8无创机械通气临床应用NIPPV治疗的临床益处增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、纠正呼吸衰竭改善睡眠质量、提高生活质量维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能避免气管插管及气管切开的并发症避免院内感染的危险性气囊压迫、溃疡、出血等局部直接损伤9无创机械通气临床应用NIPPV的基本条件清醒合作稳定的血流动力学无需气管插管保护误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利无影响使用鼻（面）罩的面部创伤能够耐受鼻（面）罩10无创机械通气临床应用病人的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）11无创机械通气临床应用无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSAS，康复等12无创机械通气临床应用无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作合并其他器官功能衰竭血流动力学不稳定消化道大出血/穿孔严重脑部疾病等上气道阻塞近期上腹部手术后误吸可能性高气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形13无创机械通气临床应用无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重酸中毒(pH≤7.20)14无创机械通气临床应用通气模式选择压力持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)(PSV+PEEP)呼吸转换S、T、S/T15无创机械通气临床应用内源性PEEP气道阻塞性疾病气流受阻、气体陷闭在肺泡内，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，肺泡压不能象正常人一样恢复到零由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压称为内源性PEEP（auto-PEEP或intrinsicPEEP,PEEPi）PEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机发生对抗，影响血流动力学16无创机械通气临床应用PEEPi产生原因呼吸道对气流的阻力增加，COPD、哮喘等气流阻塞的患者，由于支气管痉挛、分泌物增多等原因，肺泡气排空受阻，呼气不能充分完成机械通气时，气管插管、通气导管和呼气阀所增加的阻力也可使呼气流速减慢17无创机械通气临床应用PEEPi的处理

通过调节呼吸机来纠正PEEPi设置呼气时间在较长水平，使肺脏能在下一次呼吸之前，回到其静止容量降低呼吸机的呼吸频率或潮气量，增加吸气流速，使吸气时间减少，并能给予患者以较理想的潮气量应用支气管扩张剂减轻呼气气流的阻塞降低呼吸中枢驱动力（即恰当地应用镇静剂）外源性PEEP的应用18无创机械通气临床应用外源性PEEP的应用适当应用PEEP可对抗PEEPi,而不增加呼气末肺容量和对血流动力的影响COPD合并呼吸衰竭时，可选用PEEP，一般为3～5cmH２O也可根据所测定的PEEPi来决定PEEP，通常PEEP为70％－80％的PEEPi19无创机械通气临床应用持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。20无创机械通气临床应用CPAP的作用原理CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用CPAP生理作用等于PEEP21无创机械通气临床应用CPAP的应用指征患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（OSAS)，需要维持人工气道准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量22无创机械通气临床应用压力支持通气

（PressureSupportVentilation，PSV）PSV是指患者在自主呼吸条件下，通过呼吸机释出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力患者应有可靠的呼吸驱动PSV不需要设定潮气量（VＴ），VＴ是变化的VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的23无创机械通气临床应用PSV的优点PSV能降低呼吸功和通气有关的氧耗量PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程对PaCO２和酸碱平衡的控制较好PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”24无创机械通气临床应用PSV的缺点VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VＴ则下降呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物多的患者使用PSV模式时，应加以小心25无创机械通气临床应用压力控制通气

（PressureControlledVentilation,PCV）PCV预先设定呼吸频率，每次呼吸有预设的吸气压力的支持在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气26无创机械通气临床应用PCV的特点应用PCV无需设定VＴ，每次VＴ是不断变化的，VＴ取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间，肺部顺应性以及气道和管道的阻力吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制，在吸气过程中始终保持这一水平的压力气体流量以减速波释出，PCV是一种时间切换类型的通气模式，患者不能控制其通气类型27无创机械通气临床应用BiPAP无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压（BiPAP），包括高压（IPAP）及低压（EPAP）两个主要参数高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素低压就是呼气末正压（PEEP），是影响氧合的重要因素在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时适当应用PEEP可增加氧合28无创机械通气临床应用BiPAP时机械通气机的典型设置29无创机械通气临床应用压力限制型(定压型)通气机设置模式吸气压力呼气压力后备频率吸氧浓度自主或辅助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通过面罩或通过呼吸机管路给氧，使氧饱和度>90%30无创机械通气临床应用容量限制型(定容型)通气机设置模式VT呼气压力后备频率吸氧浓度辅助/控制模式10～15ml/kg4～5cmH2O12～20次/min25%～40%，仔细调节使氧饱和度>90%31无创机械通气临床应用S模式——自动触发模式病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用此模式呼吸机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP32无创机械通气临床应用T模式——时间控制模式医生预设呼吸频率和吸气时间不依赖于病人的呼吸动度33无创机械通气临床应用S/T模式：触发模式/时间模式呼吸机跟随病人的自主呼吸预设最小备用呼吸频率呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率时，呼吸机输出额外呼吸频率自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP34无创机械通气临床应用CPAP模式常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者呼吸机输出气流的压力恒定35无创机械通气临床应用无创正压通气的连接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器36无创机械通气临床应用鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S

漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时37无创机械通气临床应用鼻罩与鼻面罩比较鼻罩优点：死腔小（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢鼻面罩优点：漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者缺点：死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩38无创机械通气临床应用39无创机械通气临床应用密切监测指标生命体征：HR、BP、RR、神志呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、RR、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等呼吸机通气参数：Vt、P、f、吸气时间、漏气量等血氧饱和度和动脉血气分析其它：心电监护、胸部X线等

60分钟后配合良好可不需始终床旁监护40无创机械通气临床应用中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善41无创机械通气临床应用撤机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧部分病人不需持续治疗42无创机械通气临床应用优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用43无创机械通气临床应用缺点1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸44无创机械通气临床应用疗效判断临床

气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、RR减慢、SaO2增加、心率减慢等

动脉血气1～2小时后有改善45无创机械通气临床应用无创呼吸机与病人连接面罩管道湿化器呼吸机46无创机械通气临床应用无创呼吸机与患者的连接方式

1、病人取坐位或卧位

2、选择合适的连接器

3、选择呼吸机

4、配带头带

(连接氧气）

5、开动和连接呼吸机

无创呼吸机的操作方法47无创机械通气临床应用操作顺序带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置启动Bi-PAP呼吸机（S或S/T），调吸气压IPAP至8～12cmH2O，

EPAP2～4cmH2O将呼吸机管道接上面罩调系带拉力，使面罩刚不漏气为止48无创机械通气临床应用操作顺序调节各参数至适合患者的病理生理状态呼吸频率、调吸气压、EPAP和吸呼比调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90%以上49无创机械通气临床应用注意连接顺序切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困难，难以接受50无创机械通气临床应用注意事项避免IPAP－EPAP＜4cmH2O吸气时间占总呼吸周期的30%左右逐