常见消化系统疾病的预防与诊疗

关于常见消化系统疾病的预防与诊疗【概念和定义】一、慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全胃炎，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生。二、胃黏膜萎缩：指胃固有腺体减少，组织学上有两种：1.化生性萎缩：固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代2.非化生性萎缩：固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起胃固有腺体减少。☆国外意见：炎症消退未确定萎缩

☆我们共识：固有腺体减少即可判断为萎缩。不全修复：肠化或纤维化完全修复：无萎缩第2页,共44页，2024年2月25日，星期天【分类】一、按性质分类(1)基本类型非萎缩性(浅表性)胃炎萎缩性胃炎二、按部位分类(1)胃窦炎(2)胃体炎(3)全胃炎胃窦为主(4)全胃炎胃体为主同时存在糜烂、出血、胆汁反流等则诊断为伴糜烂、出血、胆汁反流等

化学性(2)特殊类型胃炎放射性淋巴细胞性肉芽肿性嗜酸细胞性其他感染性第3页,共44页，2024年2月25日，星期天【表现和诊断】一、症状表现1.无症状(多数）2.有症状：非特异性功能性消化不良症状症状有无和严重程度与内镜所见和组织学分级无明显相关第4页,共44页，2024年2月25日，星期天二、内镜诊断1.非萎缩性胃炎(1)红斑(点状、片状、条状)(2)黏膜粗糙不平(3)出血点、斑(4)黏膜水肿、渗出色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有帮助与组织学诊断符合率普通内镜38.0％放大内镜82.4％2.萎缩性胃炎(1)单纯萎缩黏膜红白相间、以白为主皱襞变平、消失黏膜血管显露(2)萎缩伴增生黏膜呈颗粒或结节状第5页,共44页，2024年2月25日，星期天三、病理诊断1.活检取材

(1)数量：2～5块；提供胃镜所见、简要病史

(2)部位：胃窦、角、体下部小弯侧2.诊断标准

(1)浅表性胃炎：细胞浸润、炎症反应

(2)萎缩性胃炎：固有腺体萎缩

(3)肠腺化生：小肠型和完全型无癌变意义，大肠型发生胃癌危险性高，块数越多，检出率越高。近年强调范围越广危险越高。

(4)异型增生(上皮内瘤变)：分轻(低级别)、重(高级别）度第6页,共44页，2024年2月25日，星期天国际胃肠病理专家对异型增生的分级提出新见解：＊定义改为“是一种明确的上皮肿瘤性增生变化”。异型增生和上皮内瘤变是同义词。后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。分轻度和重度。＊指出真性异型增生已属肿瘤性增生范畴，代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段。我国病理学家近年的协作研究：＊提出五种癌前病变类型：腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生；＊不同类型的癌前病变，可发展成腺癌、印戒细胞癌等不同组织类型的胃癌。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天四、病因诊断1.Hp感染（主要病因）W&M第8页,共44页，2024年2月25日，星期天Hp检测

快速尿素酶试验-----临床常用细菌培养组织学

PCR法血清学方法------流行病调查常用

13C或14C-尿素呼气试验----根除后随访常用

Hp粪便抗原检测------科研常用第9页,共44页，2024年2月25日，星期天2.其他病因(1)全胃炎胃窦为主：胃酸↑、十二指肠溃疡↑(2)全胃炎胃体为主：胃酸↓、胃溃疡↑、胃癌↑(3)胃窦萎缩者：血清胃泌素C17↓、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ正常(4)胃体萎缩者：血清胃泌素C17↑、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ↓

同时检测维生素B12，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等第10页,共44页，2024年2月25日，星期天【治疗】一、治疗目的缓解症状，改善病变（炎症、萎缩、肠化等）二、Hp根除治疗指征：有明显异常(炎症、糜烂、萎缩、肠化、异型增生)者有胃癌家族史者常规治疗疗效差者伴有十二指肠炎者功能性消化不良症状明显者方法：PPI/RBC＋两种抗生素铋剂＋两种抗生素效果：炎症消退、症状改善、萎缩肠化阻断发展或逆转？第11页,共44页，2024年2月25日，星期天三、常规治疗1.抑酸剂★H2受体拮抗剂★PPI抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁第12页,共44页，2024年2月25日，星期天2.胃粘膜保护剂硫糖铝铋剂（枸椽酸铋鉀、丽珠得乐、果胶铋等)米索前列醇(喜克溃)麦滋林施维舒膜固思达吉法酯铝碳酸镁(达喜、威地镁)第13页,共44页，2024年2月25日，星期天胃复安(灭吐灵)吗丁啉(多潘立酮)西沙比利(普瑞博思)莫沙比利(新络纳)氯苯氨丁酸(TLESRS抑制剂)普卡比利(5-HT4受体激动剂)陈香片补中益气丸胃力康胃逆康六味能消六味安消（邦消安）气滞胃痛颗粒3.胃肠动力药★促胃肠动力剂第14页,共44页，2024年2月25日，星期天★胃肠动力双向调节剂此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于腹泻型和便秘型IBS病人，马来酸曲美布丁（商品名瑞健、援生力维、诺为等）每次0.1～0.2g，每日3次口服。第15页,共44页，2024年2月25日，星期天★能促进胃肠动力的中草药理气药槟榔、大腹皮、川楝子、木香、乌药、枳壳和胃消导药鸡金、莱菔子、代赭石、竹茹、白豆蔻活血化瘀药桃仁、红花、牛膝、红藤、三棱、元胡、郁金化湿利水药佩兰、紫苏、金钱草、瞿麦、泽漆健脾益气药人参、党参、黄芪、白术温中药川椒、高良姜补肾药补骨脂、鹿茸、肉豆蔻第16页,共44页，2024年2月25日，星期天4.胆汁结合剂

消胆胺（胆络胺）、甘羟铝片

铝碳酸镁（威地美、达喜）

铝碳酸镁的药理作用全方位保护胃粘膜独特层状网络结构结合于病灶，替代受损粘膜；促进6-氨基已糖↑、PG（前列腺素）↑、EGF（表皮生长因子）↑；抑制胃蛋白酶活性，防止自我消化。保持胃内生理环境

HCO3-“储池”，当pH<3时开始中和H+，当pH>5时则反应中止，使pH保持在3~5，作用迅速，持久。可逆性结合胆酸

酸性（pH<7）环境下结合胆酸，碱性（pH>7)时将其释放，让胆酸继续参加肠肝循环，不影响生理功能第17页,共44页，2024年2月25日，星期天5.抗抑郁剂6.心理治疗正确认知病情，树立胜病信心调整病人心理，舒畅乐观平和建立规律生活，适度体育锻炼

对伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林10~25mg每日2~4次口服；氟西汀（百忧解）、帕罗西丁（赛洛特），均每日20mg口服。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天7.中医药治疗辨证分型治疗:慢性胃炎临床表现复杂，常见虚中有实，寒热夹杂，气滞血瘀并存之证，治疗时应辨明主次。第19页,共44页，2024年2月25日，星期天（1）饮食停滞主症：胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后较舒，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。治法：消导行滞，和胃止痛。方药：保和丸。

第20页,共44页，2024年2月25日，星期天（2）肝气犯胃主症：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，每因烦恼郁怒而痛作，苔多薄白，脉弦。甚则痛势急迫，心烦易怒，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散（柴胡、芍药、香附、川芎、陈皮、枳壳、炙甘草）第21页,共44页，2024年2月25日，星期天（3）瘀血阻络主症：胃脘痛如针刺或刀割，痛处固定，拒按，可见夜间疼痛多发或加重，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：失笑散合丹参饮（五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁）第22页,共44页，2024年2月25日，星期天（4）脾胃虚寒主症：胃脘隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，纳少，乏力神疲，手足欠温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。治法：温胃健脾，益气和中。方药：黄芪建中汤。第23页,共44页，2024年2月25日，星期天（5）胃阴亏虚

主症：胃脘隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，五心烦热，似饥而不欲食，大便干，舌红少苔，脉细数或细弦。治法：养阴益胃，泄热和中。方药：一贯煎合芍药甘草汤(北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草)第24页,共44页，2024年2月25日，星期天中成药治疗气滞胃痛颗粒三九胃泰香砂六君子丸温胃舒养胃舒补中益气丸等第25页,共44页，2024年2月25日，星期天针灸治疗（1）针刺针刺内关、中脘、足三里，适用于各种慢性胃炎。（2）艾灸艾灸中脘、足三里、神阙，适用于虚寒性慢性胃炎。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天预防1.“病从口入”，饮食以规律、清淡、松软、有营养为宜，注意饮食温度及进食速度；2.注意激素、解热镇痛药等易引起胃粘膜损伤的药物的使用；3.积极治疗上呼吸道炎症、鼻咽、口腔炎症；

积极治疗心、肺、肾慢性疾病；4.注意劳逸结合，避免精神过度紧张。第27页,共44页，2024年2月25日，星期天小结☀慢性胃炎是临床常见病☀

Hp感染是慢性浅表性胃炎的主要病因，自身免疫性胃炎与自身免疫有关。☀

大多数无症状，部分表现为消化不良☀

诊断依赖于胃镜及活组织检查☀

对症治疗，部分患者须根除Hp☀

中医辨证论治有良好疗效第28页,共44页，2024年2月25日，星期天常见中成药的应用第29页,共44页，2024年2月25日，星期天处方来源:东汉张仲景《伤寒论》中经典方-----四逆散>

疏肝解郁，调和肝脾的基础方药物组成：柴胡、枳壳、白芍、甘草+香附、延胡索功能主治：舒肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛气滞胃痛颗粒第30页,共44页，2024年2月25日，星期天气滞胃痛颗粒治疗胃痛气滞证397例临床观察中心:9个参加单位

北京中医医院北京中医药大学东方医院南京中医药大学附属医院上海中医药大学龙华医院成都中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院中国中医研究院广安门医院中国中医研究院西苑医院广州中医药大学一附院组织单位

中国中医药学会内科脾胃病专业委员会第31页,共44页，2024年2月25日，星期天气滞胃痛颗粒疗效观察单位气滞胃痛颗粒例数治愈显效有效无效总有效率北京中医医院97164036591.12%北京中医药大学东方医院3012792南京中医药大学附属医院605202411上海中医药大学龙华医院3081462成都中医药大学附属医院3051393辽宁中医药大学附属医院601922163中国中医研究院广安门医院3058161中国中医研究院西苑医院3028173广州中医药大学一附院3078105合计3977914014335第32页,共44页，2024年2月25日，星期天处方组成：三桠苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍方解：君药：三桠苦、九里香臣药：两面针、木香佐药：黄芩、茯苓、地黄、白芍中医适应症：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛西医适应症：浅表性胃炎三九胃泰第33页,共44页，2024年2月25日，星期天三九胃泰颗粒与奥美拉唑联用治疗功能性消化不良（慢性浅表性胃炎）的研究（2012）

——多中心、随机、双盲双模拟、平行对照临床试验病例选择：功能性消化不良者：餐后饱胀不适

、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感上海交通大学医学院附属瑞金医院等第34页,共44页，2024年2月25日，星期天申办单位

华润三九医药股份有限公司组长单位

上海交通大学医学院附属瑞金医院参加单位(8家)

上海交通大学医学院附属仁济医院

北京军区总医院

北京大学第一医院

南方医科大学南方医院

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属第二医院

安徽医科大学第一附属医院

中国医科大学附属盛京医院统计单位

中南大学湘雅三医院药物临床研究

统计分析中心总例数:405例分中心:45例中心:9个（研究时间：2011年5月——2012年3月）第35页,共44页，2024年2月25日，星期天ADDYOUTHIRDTOPIC疗效评定标准单个症状疗效评估临床控制症状不足轻度或消失显效症状由3分转为1分好转症状由3分转为2分或2分转为1分无效症状无好转或加重有效率＝（临床控制例数＋显效例数）÷总病例数×100%症状总积分改善情况临床控制服药后症状总积分改善百分率≥75%显效服药后症状总积分改善百分率≥50%、＜75%好转服药后症状总积分改善百分率≥25%、＜50%无效服药后症状总积分改善百分率＜25%症状总积分改善百分率=（治疗前各单项分值总和-治疗后各单项分值

总和）÷治疗前各单项分值总和×100%第36页,共44页，2024年2月25日，星期天单项症状治疗有效率比较P=0.0796

P=0.1053*P=0.0001*P=0.0000*P=0.0000上腹疼痛程度：两药联用>三九胃泰>奥美拉唑上腹疼痛频率：三九胃泰=两药联用的>奥美拉唑上腹烧灼感：两药联用>奥美拉唑>三九胃泰第37页,共44页，2024年2月25日，星期天三九胃泰与奥美拉唑两药联用的综合疗效最好；69.2%83.7%治疗总有效率第38页,共44页，2024年2月25日，星期天中医学脾胃病奠基人之一——金元时期名医李东垣—创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成品牌处方详细方解999温胃舒党参、附子、黄芪、

肉桂、山药、白术、

肉苁蓉、补骨脂、砂仁、陈皮、山楂、乌梅

补气党参、黄芪、山药、白术扶正固本温中附子、肉桂、砂仁：辛热或辛温暖胃止痛肉苁蓉、补骨脂：温肾阳起到温补脾阳的作用消食陈皮、山楂、乌梅理气消食生津温胃舒第39页,共44页，2024年2月25