一例冠心病患者用药情况的病例讨论

关于一例冠心病患者用药情况的病例讨论点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者：傅某某

住院号：383135性别：男年龄：31岁体重：100kg

身高：168cmCR-S：142umol/L

Ccr：94.245ml/minGFR：28.167ml/min

BMI：35.431kg/m2

主诉：反复胸闷2年余，加重伴气促1月入院时间：2015.08.14基本资料第2页,共32页，2024年2月25日，星期天点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本既往史:

痛风史10余年，长期服用甲泼尼龙、塞来昔布、秋水仙碱、别嘌醇个人史：吸烟史15年，1包/天，饮酒史10余年，3两/天过敏史、家族史:

无特殊第3页,共32页，2024年2月25日，星期天点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本现病史4天前：上述症状再次发作，伴恶心；就诊于外院，心电图：窦性心律；心脏彩超：左室松弛减退，LVEF值正常；口服药物治疗（具体不详）1月前：胸闷频率增多，伴气促，多于休息发作，持续时间最多半小时；未予特殊处理2年前：突发胸闷、呈阵发性、局限于心前区、巴掌大，伴大汗淋漓，持续20分钟；未予特殊处理第4页,共32页，2024年2月25日，星期天体格辅助入院检查T36.2°C，P82次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿心电图：窦性心律，大致正常心电图心脏彩：左室松弛减退，LVEF值正常胸部CT：双侧胸闷增厚，中度脂肪WBC：15.41*109/L，BNP正常，DD：574.6ng/ml,LDH：773U/L，第5页,共32页，2024年2月25日，星期天双侧胸膜增厚冠心病：不稳定性心绞痛可能中度脂肪肝痛风高血压病？入院诊断第6页,共32页，2024年2月25日，星期天诊治过程（D1）病情、主要检查：同上；主要治疗药物：阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1gpoqd

氯吡格雷片(泰嘉)75mgpoqd硝酸异山梨酯片 5mgpotid

阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn美托洛尔缓释片 47.5mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd

奥美拉唑肠溶片 20mgpoqd

泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)40mgacqd

甲泼尼龙片16mgpoqd那屈肝素钙注射液6150iuihq12h第7页,共32页，2024年2月25日，星期天问题一该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如何调整？第8页,共32页，2024年2月25日，星期天强化治疗的定义：大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。

急性期强化治疗

长期强化治疗他汀剂量的强化，建议使用说明书推荐的最大耐受剂量，目的是保护心肌、降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率达到治疗目标的强化，建议LDL-C<1.8mmol/L或降幅大于50%，目的是降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期第9页,共32页，2024年2月25日，星期天2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期第10页,共32页，2024年2月25日，星期天问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的

必要性？后期剂量如何调整？入院24小时内，肝功血脂：TG5.53mmol/l、CHOL8.23mmol/l、LDL-C5.65mmol/l、APOB160.58mg/dl入院诊断：考虑冠心病：不稳定性心绞痛可能已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险；故入院时给予患者阿托伐他汀（40mgqn）强化治疗是必要的2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期第11页,共32页，2024年2月25日，星期天问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的

必要性？后期剂量如何调整？剂量调整维持原剂量当LDL-C水平<1.8mmol/L或降幅大于50%时,无明显不良反应，继续维持当前量治疗，注意观察不良反应；加量若未达标，可以增加到说明书最大剂量80mgqd停用转氨酶>3×ULN，CK>5×ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗；0102032014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期第12页,共32页，2024年2月25日，星期天问题一：冠心病患者入院初期使用他汀类强化治疗的必要性，以及如何进行后期剂量的调整？根据2007年《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》指出在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。第13页,共32页，2024年2月25日，星期天诊治过程8.15（D2）病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸，心率80次/分，血压152/90mmHg主要检查：肝功血脂：ALT59.7U/L，GGT109U/L；糖化血红蛋白正常。治疗方案改变：停：奥美拉唑肠溶片20mgacqd那屈肝素钙注射液6150iuihq12h

第14页,共32页，2024年2月25日，星期天问题二氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？第15页,共32页，2024年2月25日，星期天问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？本身并不具有抗血小板活性，而是在肝脏内通过CYP4502C19酶系催化作用，氧化水解成活性代谢产物，产生抗血小板作用。氯吡格雷片

在肝脏中的氧化代谢也是由CYP4502C19酶系催化完成PPI

两者代谢都通过CYP2C19酶，理论上同时使用氯吡格雷和PPI会产生竞争性抑制第16页,共32页，2024年2月25日，星期天CYP4502C19的活性直接影响氯吡格雷的疗效；不同PPI的生物利用度及对CYP2C19的亲和力不同,因此对氯吡格雷的抑制程度也不同；研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其中奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑作用最明显，泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版).中华内科杂志2013;52:264-270；质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制，世界华人消化杂志2015年3月28日;23(9):1447-1453；问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？第17页,共32页，2024年2月25日，星期天2008年美国心脏病学会基金会/美国胃肠病学会/美国心脏学会（ACCF/ACG/AHA）《降低抗血小板治疗和非类固醇类抗炎药（NSAID）胃肠道风险专家共识》推荐，在双联抗血小板治疗基础上常规予以PPI治疗。12013年美国ACCF及AHA《急性ST段抬高心梗指南》指出，由于对消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧，从临床净效益出发，可考虑联用氯吡格雷与PPI2问题二：使用氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择，注意事项？第18页,共32页，2024年2月25日，星期天问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？患者入院前长期服用“甲泼尼龙、别嘌醇和奥美拉唑”，入院给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板抗凝，考虑联合PPI预防消化道不良反应，由于奥美拉唑与氯吡格雷相互作用较大，会降低其疗效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奥美拉唑改用影响不明显的泮托拉唑，属合理若出院继续使用，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版).中华内科杂志2013;52:264-270；质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制，世界华人消化杂志2015年3月28日;23(9):1447-1453；第19页,共32页，2024年2月25日，星期天诊治过程8.18（D5）病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸；诉今日第一趾关节疼痛。心率80次/分，血压130/90mmHg主要检查：14碳呼气试验+试剂示HP阴性；心脏彩超：左室舒张功能下降；胸片、糖化血红蛋白、OGTT试验正常；治疗方案改变：停：甲泼尼龙片16mgpoqd加：甲泼尼龙片8mgpoqd

秋水仙碱片0.5mgpotid第20页,共32页，2024年2月25日，星期天问题三该患者痛风药物的选择是否合理，以及生活教育？第21页,共32页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期第22页,共32页，2024年2月25日，星期天问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生

活教育？患者今日第一趾关节疼痛，考虑痛风急性发作；由于平时使用别嘌醇，在控制急性痛风发作时,须同时应用秋水仙碱或其他非甾体抗炎药,尤其是在治疗开始的几个月内；75%的患者在用秋水仙碱后12h-18h后见效，90%的患者在用后24h-48h疼痛消失，疗效持续48h-72h；故给予加用“秋水仙碱片0.5mgtid”属合理高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期第23页,共32页，2024年2月25日，星期天问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生

活教育？痛风患者首选非药物治疗，对其生活方式教育很重要，meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的血尿酸；嘱多饮水：每日摄入足量水（>2500ml/d）,保证尿量在500ml/d以上,最好>2000ml/d；戒烟限酒:嘱其马上戒烟，禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量；坚持运动,控制体重:每日中等强度运动30min以上，嘱其减肥,使体重控制在正常范围，最好达到70kg。SinghJA,ReddySG,KundukulamJ.Riskfactorsforgoutandprevention:asystematicreviewoftheliterature.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期第24页,共32页，2024年2月25日，星期天问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生

活教育？d）饮食控制：以低嘌呤食物为主；高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期第25页,共32页，2024年2月25日，星期天诊治过程8.26（D13）病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率80次/分，血压130/90mmHg主要检查：14碳呼气试验+试剂示HP阴性；心脏彩超：左室舒张功能下降；胸片、糖化血红蛋白、OGTT试验、冠脉CTA正常；治疗方案改变：停：甲泼尼龙片

8mgpoqd美托洛尔缓释片47.5mgpotid

氯吡格雷片(泰嘉)75mgpoqd硝酸异山梨酯片 5mgpotid加：甲泼尼龙片

4mgpoqd美托洛尔缓释片23.75mgpotid第26页,共32页，2024年2月25日，星期天问题四糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理？第27页,共32页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下，易出现停药反应和反跳现象。

停药反应

反跳现象长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮