急性心力衰竭治疗的指南

急性心力衰竭治疗的指南急性心力衰竭治疗的指南第1页

急性心衰定义

急性心力衰竭是继发于心功效异常急性发作症状和体征。它能够与先前存在心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功效不全包含收缩功效不全和舒张功效不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗急性心力衰竭治疗的指南第2页急性心力衰竭临床类型1.心力衰竭急性失代偿2.伴有高血压病/高血压危象急性心衰

3.伴有肺水肿急性心衰

4.心源性休克/低心输出量综合征

5.高心输出量心衰6.急性右心衰竭急性心力衰竭治疗的指南第3页急性心衰临床评定Killip分级:依据急性心衰临床症状和体征为基础评定Forrester分级:主要依据急性心衰血流动力学改变为基础评定急性心力衰竭治疗的指南第4页Killip分级Ⅰ级：没有心功效失代偿症状Ⅱ级：轻度至中度心力衰竭,肺啰音范围小于两肺野之50%,出现第三心音,静脉高压升高Ⅲ级：重度心衰,显著肺水肿，肺啰音听取范围大于两肺野50%Ⅳ级：心源性休克急性心力衰竭治疗的指南第5页Forrester分级Ⅰ级:心功效代偿期

CI>2.2/L;PCWP≤18mmHgⅡ级：肺淤血，无周围血管灌注不足症

CI>2.2/L；PCWP＞18mmHgⅢ级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压，尿少无肺淤血

CI≤2.2/L；PCWP≤18mmHgⅣ级：肺淤血和周围灌注不足同时存在

CI≤2.2/L；PCWP＞18mmHg急性心力衰竭治疗的指南第6页急性心衰临床评定心脏超声

对于评定潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功效和结构改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是主要检验工具Ⅰ类提议，C级证据急性心力衰竭治疗的指南第7页急性心衰临床评定血流动力学监测

中心静脉压CVP

肺动脉楔压PCWP

心输出量CO

射血指数CI急性心力衰竭治疗的指南第8页急性心衰治疗目标即刻目标：改进症状和稳定血流动力学状态长久目标：降低心衰临床表现，再次住院时间间隔延长最终目标：死亡率和长久死亡率降低急性心力衰竭治疗的指南第9页急性心衰治疗急性心衰吸氧合理性确保SaO2在正常范围（95-98%）是主要，以使氧气最大程度输送到器官和确保组织氧灌注，从而预防终末器官功效不全和多器官衰竭。

Ⅰ类提议，C级证据要到达以上目标首先应确保气道通畅，其次应给予升高FiO2。假如这些办法不能确保组织氧灌注则应进行气管插管

Ⅱa类提议，C级证据急性心力衰竭治疗的指南第10页急性心衰治疗药品评价急性心衰中吗啡应用在严重急性心衰尤其是伴有焦虑和呼吸困难病人，早期应用吗啡

大多数研究认为当静脉通路建立后马上静注吗啡3mg,假如需要能够重复此剂量(Ⅱb类提议，B级证据)急性心力衰竭治疗的指南第11页血管扩张剂在治疗急性心衰中应用硝酸盐伴有急性冠脉综合征病人，硝酸盐能够缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量(Ⅰ类提议，B级证据)硝普钠提议在严重心衰病人，在显著后负荷升高病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐步滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）急性心力衰竭治疗的指南第12页血管扩张剂在治疗急性心衰中应用新血管扩张剂——Nesiritide已经用于急性心衰治疗。Nesiritide是一个重组人脑B型钠肽（BNP），它是一个内源性激素Nesiritide含有静脉、动脉和冠脉扩张作用，能够降低前、后负荷，增加心输出量而不含有直接正性肌力作用急性心力衰竭治疗的指南第13页急性心衰治疗药品评价钙离子拮抗剂急性心衰治疗中并不提议应用钙离子拮抗剂。地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。急性心力衰竭治疗的指南第14页急性心衰治疗药品评价血管担心素转化酶（ACE）抑制剂在急性心衰病人早期稳定作用中并不应用ACEI

(Ⅱb类提议，C级证据)处于高危，在急性心衰和急性心梗病人早期治疗中，ACE抑制剂还是有作用。关于病人选择和开始使用ACE抑制剂时间还有争论防止静脉注射ACE抑制剂。ACE抑制剂最初剂量应较低，在48小时内待早期稳定后逐步增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗最少连续6周急性心力衰竭治疗的指南第15页利尿剂急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留症状即可应用利尿剂（Ⅰ类提议，B级证据）静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）——含有强大利尿作用——常在急性心衰患者中应用滴定剂量应依据利尿反应及充血症状缓解程度。连续滴注呋噻咪或拖拉噻咪到达靶剂量比单独大剂量应用更有效急性心力衰竭治疗的指南第16页利尿剂抵抗定义在到达水肿缓解治疗目标前，利尿反应降低或消失一个临床状态引发利尿剂抵抗原因

血管内容量降低神经激素作用容量降低后Na+吸收反弹远端肾单大肾小管分泌降低（肾衰，NSAIDs）肾灌注降低（低心输出量）口服利尿剂肠道吸收降低与药品或饮食无关（高钠吸收）急性心力衰竭治疗的指南第17页利尿剂抵抗治疗限制Na+/水吸收及遵从电解质检验低血容量时补充血容量增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效）联合利尿剂治疗：呋噻咪+HCTZ；呋噻咪+螺内酯Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时一样有效）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用降低ACE抑制剂剂量或应用极低剂量ACE抑制剂若上述治疗办法无效考虑超滤过或透析急性心力衰竭治疗的指南第18页β受体阻滞剂

急性心衰以标准上是β受体阻滞剂应用禁忌证，以下情况考虑应用：在显著急性心衰和肺底部有啰音病人，应慎重使用β受体阻滞剂。在这些病人中假如存在心肌缺血和心动过速，则能够静脉应用美托洛尔（Ⅱb类提议，C级证据）急性心衰已稳定急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂（Ⅱb类提议，B级证据)急性心力衰竭治疗的指南第19页正性肌力药

有外周低灌注表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）病人，能够应用正性肌力药(Ⅱa类提议，C级证据)急性心力衰竭治疗的指南第20页正性肌力药多巴胺：在急性心衰伴低血压时，在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小剂量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）连续滴注，以改进肾血流和尿量。不过，假如对治疗无反应，应停顿使用多巴胺(Ⅱb类提议，C级证据)多巴酚丁胺：应用于外周低灌注时（如低血压或肾功减低），伴或不伴对靶剂量利尿剂和血管扩张剂治疗无效充血或肺水肿(Ⅱa类提议，C级证据)急性心力衰竭治疗的指南第21页磷酸二酯酶抑制剂米力农和enoximone是两种在临床中应用Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）。在急性心衰中，这些药品含有显著正性肌力作用和外周血管扩张作用，从而增加心输出量和每搏输出量，同时伴有肺动脉压、肺楔压、全身血管阻力和肺血管阻力下降对急性心衰病人给予PDEI作用相关数据不足，不过相关安全性尤其是对缺血性心力衰竭病人，研究正在增加急性心力衰竭治疗的指南第22页心肌糖苷类在急性心衰中心肌糖苷类应用指征是心动过速引发心力衰竭，如经过β受体阻滞剂未能控制心率房颤。对急性心衰时心动过速性心律失常严格控制心室率能够控制心衰症状。心肌糖苷类应用禁忌证包含心动过缓，Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，预激综合征，肥厚性梗阻性心肌病，低钾血症和高钙血症急性心力衰竭治疗的指南第23页钙增敏剂Levosimendan(左西孟丹）Levosimendan指征是继发于收缩性心功效不全有症状低心输出量心衰而不伴有严重低血压（Ⅱa类提议，B级证据）Levosimendan通常给药剂量为首剂12-24μg/kg静推（超出10分钟），随即给予连续静脉滴注，剂量为0.05-0.1μg/kg/min。它血流动力学作用含有剂量依赖性，灌注频率可逐步滴定至最大剂量0.4-0.6μg/kg/min。大多数临床数据表明静脉滴注连续6-24小时急性心力衰竭治疗的指南第24页急性心衰基础疾病和合并疾病急性冠脉综合征急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）并发急性心衰应进行冠脉造影。在急性心梗，再灌注能够显著地改进或预防急性心衰。在早期即应进行急诊PCI或手术，如较长时间后才可进行，则应早期溶栓治疗（Ⅰ类提议，C级证据）

在急性冠脉综合征引发心源性休克中，应尽快进行冠脉造影和血管重建（Ⅰ类提议，A级证据）急性心力衰竭治疗的指南第25页急性心衰和高血压应早期、快速（在几分钟内）使收缩压或舒张压降低30mmHg,再逐步使血压降至高血压危象评定以下——这需要几个小时不应尝试使血压降至正常水平，因这么会使器官灌注降低推荐药品：（ⅰ）静脉应用袢利尿剂，尤其是对于有长久慢性心衰病史伴明确液体负荷过重病人；（ⅱ）静脉应用硝酸甘油或硝普钠以降低前、后负荷并增加冠脉血流；（ⅲ）应用钙通道阻滞剂（如尼卡地平）急性心力衰竭治疗的指南第26页需要手术治疗心脏紊乱和急性心衰多支血管病变引发急性心梗后心源性休克梗死后室间隔缺损游离壁破裂先前存在心脏瓣膜病急性失代偿修补后瓣膜故障或血栓形成主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包急性心力衰竭治疗的指南第27页需要手术治疗心脏紊乱和急性心衰急性二尖瓣反流，来自于：

缺血乳头肌断裂

缺血乳头肌功效不全

粘液瘤样腱索断裂

心内膜炎

外伤急性主动脉瓣反流，来自于：

心内膜炎

主动脉夹层近胸部外伤主动脉窦瘤破裂需要机械辅助装置支持慢性心肌病缺血性失代偿急性心力衰竭治疗的指南第28页机械辅助装置和心脏移植主动脉内球囊反搏（IABC）

IABC已成为心源性休克或严重左心衰标准治疗之一（ⅰ）对快速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应（ⅱ）并创造显二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流动力学稳定以明确诊疗和治疗时使用IABC（ⅲ）伴有严重心肌缺血，正准备进行冠脉造影或血管重建术

Ⅰ类提议，B级证据

急性心力衰竭治疗的指南第29页机械辅助装置和心脏移植左室辅助装置（a）急性心衰保守治疗无效（b）终末器官功效不全（c）心肌或心功效可能恢复