儿童鼻窦炎规范化治疗

儿童鼻窦炎规范化治疗儿童鼻窦炎规范化治疗第1页一、儿童鼻窦炎分类

当前比较公认分类方法是将儿童鼻窦炎分为三种，包含：

急性鼻窦炎：

症状连续存在不超出8周；急性复发性鼻窦炎：症状连续存在不超出8周，每年发作3次以上；慢性鼻窦炎：

症状连续存在12周以上。儿童鼻窦炎规范化治疗第2页二、病因学与发病机制：1感染：感染是鼻窦炎最主要原因之一。

急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎致病菌是有差异。所以，反抗生素选择也应不一样。儿童鼻窦炎规范化治疗第3页中华儿科学会~年北京、上海、广州三地域儿童鼻窦炎致病菌调查表明：急性鼻窦炎：

（1）致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是主要致病菌（占76％，图1）儿童鼻窦炎规范化治疗第4页急性鼻窦炎（2）抗生素敏感性：▲敏感：阿莫西林+克拉维酸、第二三代头孢类抗生素抑菌效果最好（75％～95％）

▲耐药：磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素在含有相当高耐药性（50％～90％以上）儿童鼻窦炎规范化治疗第5页慢性鼻窦炎（1）致病菌：厌氧菌是慢性鼻窦炎主要致病菌（占67％，图2）

儿童鼻窦炎规范化治疗第6页慢性鼻窦炎（2）抗生素敏感性：▲敏感：阿莫西林+克拉维酸、甲硝唑第二、三代头孢类抗生素抑菌效果很好儿童鼻窦炎规范化治疗第7页病因学与发病机制2变态反应：▲变态反应在儿童鼻窦炎发病中作用远远超出成人，

22％-80％由其引发.▲变态反应造成黏膜水肿是鼻窦炎发生主要原因﹡why?粘膜水肿

狭窄窦口和引流通道快速受阻

局部组织缺氧，纤毛活动减弱

病原菌定植提供了基础环境

黏膜炎症恶性循环。

儿童鼻窦炎规范化治疗第8页变态反应治疗：抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎关键步骤局部糖皮质激素发挥着极其主要作用◆同时，有效控制上呼吸道变态反应还可降低下呼吸道疾病（如哮喘）发病，或减轻下呼吸道症状。儿童鼻窦炎规范化治疗第9页病因学与发病机制3伴随性疾病：包含全身伴随性疾病和局部伴随性疾病二种▲全身伴随性疾病：机体免疫功效缺点、纤毛不动综合征、可造成鼻窦重复感染

囊性纤维化、HIV感染等，儿童鼻窦炎规范化治疗第10页伴随性疾病▲局部伴随性疾病

:（1）腺样体肥大:腺样体被认为是细菌隐藏聚集场所，也是引发鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低主要原因；（2）下呼吸道感染:（3）胃食管反流:反流胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦感染。＊Bothwell对28例儿童慢性鼻窦炎药品治疗计划中加入抗反流治疗，其中25例防止了手术。儿童鼻窦炎规范化治疗第11页病因学与发病机制4发病机制:

鼻窦炎病因学经常是交互性，即几个原因交织在一起，所以其病理机制也十分复杂。伴随多年来对鼻窦粘膜炎症研究进展，大家对慢性鼻窦炎病因学有了更深层认识。Steinke()认为有四种主要病理生理学机制：儿童鼻窦炎规范化治疗第12页（1）感染性鼻窦炎：

这类患者通常患有:

本身免疫缺点,HIV感染、纤毛不动综合征、囊性纤维化等，主要特征:免疫细胞显著增殖。儿童鼻窦炎规范化治疗第13页（2）炎症性鼻窦炎：

多因为病毒感染、变应性鼻炎、解剖学异常等原因造成窦口阻塞，造成窦腔气压改变并造成上皮损伤、黏膜腺体和杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和重复发作鼻窦炎儿童鼻窦炎规范化治疗第14页（3）嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎：

这个概念是Ferguson()首次提出，患者不但能够发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为:白介素生成过分。炎症过程能够由IgE介导，也能够是非IgE介导。儿童鼻窦炎规范化治疗第15页（4）变应性真菌性鼻窦炎：

这是一个在慢性嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎情况下伴有窦腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴细胞介导变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。儿童鼻窦炎规范化治疗第16页三、儿童鼻窦炎临床特征1儿童鼻窦炎诊疗依据：▲主要症状:脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变.

可同时伴有:中耳炎、腺样体炎、哮喘或支气管炎。★急性与急性复发性鼻窦炎症状较显著，慢性鼻窦炎症状较轻及无症状者靠近50％儿童鼻窦炎规范化治疗第17页2结构特征：儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时轻易造成通气与引流受阻。3黏膜反应性：

儿童鼻-鼻窦黏膜对炎症反应程度比成人显著，对适当药品治疗反应快速，药品治疗经常收到良好治疗效果。

儿童鼻窦炎规范化治疗第18页4CT特征

:

因为上述二种原因，儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，CT常却显示为全鼻窦不透光现象，这可能是儿童CT多呈“全鼻窦炎”原因。儿童鼻窦炎规范化治疗第19页★有资料显示:以往（2周前）鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻窦炎存在。一项前瞻性调查表明:鼻窦CT不透光儿童中:无任何症状者占18％（Pransky,1996）,基础无症状者占59％（Diament,1987）无呼吸道感染史者可达69％（Lusk.1996）在有呼吸道感染儿童中则有87％表现为鼻窦CT不透光（Phillips,1996）.★所以对儿童慢性鼻窦炎诊疗显然不宜仅凭CT扫描来判定，而要依据症状、体征作综合分析。

同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应症惟一依据儿童鼻窦炎规范化治疗第20页四、儿童鼻窦炎药品与保守治疗规范感染与变态反应造成黏膜水肿时鼻窦炎主要原因。黏膜水肿能够造成狭窄窦口和引流通道快速受阻，使局部组织缺氧，纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，造成黏膜炎症恶性循环。所以抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎关键步骤。儿童鼻窦炎规范化治疗第21页四、儿童鼻窦炎药品与保守治疗规范1规范治疗办法（1）抗生素应用：主要致病菌:

～年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性研究表明：▲肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌及卡他莫拉菌是儿童急慢性鼻窦炎主要致病菌，。儿童鼻窦炎规范化治疗第22页

规范治疗办法抗生素选择：参考美国儿科学会临床指导，▲青霉素类以阿莫西林+克拉维酸效果最好▲头孢类以第二、三代头孢很好，

以上二类抗生素在临床使用最广泛！▲大环内酯类耐药率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采取较少

▲喹诺酮类则不推荐在儿童中使用★注意！不推荐各种抗生素联合使用。

儿童鼻窦炎规范化治疗第23页规范治疗办法抗生素使用时间为：①急性鼻窦炎、复发性急性鼻窦炎：

用药2～4周，或者在脓性引流消退后继续用药1周；②慢性鼻窦炎：用药4周以上；③内镜鼻窦手术后用药3～4周。儿童鼻窦炎规范化治疗第24页规范治疗办法(2）糖皮质激素:

鉴于局部糖皮质激素强大抗炎、抗水肿作用，可在炎症各个阶段都发挥效应，已经成为鼻窦粘膜炎症第一线药品

▲使用时间:

①急性鼻窦炎4～8周；

②慢性鼻窦炎和内镜鼻窦手术后3～6个月。儿童鼻窦炎规范化治疗第25页规范治疗办法★

注意：☆局部糖皮质激素+抗生素同时联合使用缩短病程延长二次发作周期。

☆当前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素

☆对明确变态反应者可使用全身抗组胺药。儿童鼻窦炎规范化治疗第26页规范治疗办法（3）黏膜促排剂：

有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物排出▲使用时间：4周以上儿童鼻窦炎规范化治疗第27页规范治疗办法（4）血管收缩剂：有利于通气和引流使用方法：急性期能够短时间（7d以内）、低浓度使用，使用药品：以低浓度麻黄素（0.5％）或盐酸羟甲唑啉为主，▲注意：应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净）儿童鼻窦炎规范化治疗第28页规范治疗办法（5）辅助治疗：

负压置换术、鼻腔冲洗、上颌窦穿刺术

可作为辅助治疗伎俩。但因为疗效并不确定，所以美国疾病控制中心（1999）并未将辅助治疗伎俩列为必须推荐方法。儿童鼻窦炎规范化治疗第29页规范治疗办法（6）腺样体处理：

腺样体切除能够作为儿童急性复发性鼻窦炎和慢性鼻窦炎前期治疗伎俩，或在功效性鼻内镜手术（FESS）同时施行。▲选择手术指征：关键要看是否有2/3后鼻孔被阻塞，闭塞严重程度和连续时间，以及鼻咽部是否有脓性分泌物。儿童鼻窦炎规范化治疗第30页规范治疗办法▲选择手术理由：腺样体可能与儿童鼻窦炎相关。腺样体被认为是细菌隐藏聚集场所，也是引发鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低主要原。（7）针对全身伴随性疾病处理：如胃食管反流、免疫功效低下治疗儿童鼻窦炎规范化治疗第31页2儿童鼻窦炎临床转归特征大多数儿童对恰当药品和保守治疗比较敏感，有资料显示：40％儿童急性鼻窦炎能够不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向，这在一些未经治疗儿童慢性鼻窦炎、成人后CT图像显示正常得到依据。儿童鼻窦炎规范化治疗第32页五、儿童慢性鼻窦炎手术治疗规范

对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个步骤进行。儿童鼻窦炎规范化治疗第33页1第一阶段（系统药品治疗）包含抗生素、局部类固醇激素、黏液促排剂，剂量和时间要足够。（1）抗生素：要首选第二、三代头孢和阿莫西林+克拉维酸，应连续应用4周以上，（2）局部使用类固醇激素最少2个月以上。儿童鼻窦炎规范化治疗第34页▲对严重鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻粘膜血管收缩剂。▲对明确变态反应原因者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺药和激素类）。▲也可附加鼻腔鼻窦盥洗、药品雾化吸入等治疗。＊David认为使用缓冲高渗盐水（2.8％）盥洗鼻腔可有效缓解鼻粘膜水肿。抗胃食管反流也应考虑在治疗计划之内。儿童鼻窦炎规范化治疗第35页2第二阶段（解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所）：

系统药品治疗无效时，方可考虑辅助性手术（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）许多报道认为：腺样体切除：配合药品治疗对治疗儿童（尤其是10岁以下）慢性鼻窦炎是有效，可防止FESS手术。儿童鼻窦炎规范化治疗第36页切除鼻息肉：影响通气与引流鼻息肉应予切除，但只限于鼻息肉切除，无须开放鼻☆注意：切除时最好使用切割器起源于上颌窦后鼻孔息肉多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不宜采取创下鼻道开窗方式。☆注意！不提议对不影响鼻通气中鼻道单发息肉进行切除，可采取局部类固醇激素治疗。儿童鼻窦炎规范化治疗第37页3第三阶段（经鼻内镜功效性鼻窦微创手术）：

手术适应症：（1）已经作了充分药品和前期治疗但效果不佳；（2）明确鼻息肉阻塞了鼻腔通气；（3）多发性息肉；（4）严重鼻腔鼻窦解剖结构异常；（5）同时伴有哮喘；高抗药性细菌群存在。儿童鼻窦炎规范化治疗第38页注意：实施手术范围和手术方式与成人是有所区分，最好使用儿童专用精细微小手术器械。儿童鼻窦炎规范化治疗第39页在大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛（称为mini-FESS），尽可能不要开放其它鼻窦.Erics、Lus、Munis等都认为没有必要开放额窦和蝶窦，不过要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变处理。除非严重鼻中隔弯曲和