中国脑性瘫痪康复指南专家讲座

中国脑性瘫痪康复指南解读

（）：第一部分中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第1页指南制订背景本指南参考欧洲、美国、日本等国家脑瘫康复指南及

年12月以前国内外发表医学文件，综合我国儿童康复医学教授共同意见而形成。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第2页指南制订背景本指南由卫生部卫生行业科研专题（项目编号：0）资助，中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会对本指南全方面负责，拥有全部权及解释权。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第3页指南制订标准1.本指南为循证临床实践指南，是按照循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)研究方法制订出一组临床指导意见，尊重循证医学依据，以确保指南更具科学性和权威性。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第4页指南制订标准

2.制订循证临床实践指南方法学是基于证据方法学，其结论(推荐意见)必须有可靠证据支持。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第5页指南制订标准3.本指南编写以含有较多级别较高循证医学证据内容为主，对于当前还缺乏循证医学证据主要临床问题，经过教授问卷调查及教授讨论会形成教授共识。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第6页指南制订标准

4.因为脑性瘫痪评定内容大多为基础性或通用、规范评定方法，为指导临床进行系统评定，本指南选择在ICF-CY框架下编排评定内容。

《国际功效、残疾和健康分类》(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,以下简称ICF)（儿童与青少年版）(以下简称ICF-CY)，中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第7页指南制订标准5.传统康复治疗方法部分，因为多为经验总结文件，缺乏较高级别循证医学证据，部分内容多为教授共识。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第8页指南制订过程

循证性指南制订主要程序包含文件证据检索与评价和推荐意见形成与确定推荐强度两个部分。本指南制订主要步骤和方法以下：1.陈说临床问题

2.搜集证据指南所涵盖临床问题是临床实践中亟待处理关键问题，在前期文件研究基础上，经过教授讨论会确定指南研究基本内容。经过制订科学检索策略进行全方面文件检索，文件范围包含国内外近5—10年研究文件。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第9页指南制订过程2.搜集证据指南所涵盖临床问题是临床实践中亟待处理关键问题，在前期文件研究基础上，经过教授讨论会确定指南研究基本内容。经过制订科学检索策略进行全方面文件检索，文件范围包含国内外近5—10年研究文件。选取了更早文件。

3.评价证据意见。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第10页指南制订过程4.将证据、推荐意见整合成指南提议，完成指南初稿。

5.教授论证会识；基本定稿。6.征求同行意见7.教授定稿会。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第11页指南应用说明

本指南适合用于儿童康复领域及相关学科。本指南作为临床应用参考，不作为强制性应用规范和标准。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第12页指南证据水平及推荐等级表1证据水平证据水平研究设计情况Ⅰ级一系列随机对照研究或系统回顾，或一个样本量足够大随机对照研究（高质量）Ⅱ级最少一项较高质量随机对照研究（较高质量）Ⅲ级未随机分组，但设计良好，有确定结果对照研究Ⅳ级教授意见、病理汇报或其它不符合上面三级研究中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第13页指南证据水平及推荐等级推荐强度意义A级确定有效、无效或有害（对特定情况特定人群）B级很可能有效、无效或有害（对特定情况特定人群）C级可能有效、无效或有害（对特定情况特定人群）D级数据不充分或存在冲突、无法证实和预测是否有效、无效或有害中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第14页指南证据水平及推荐等级级别方法A级最少一项确定Ⅰ级证据水平研究，或最少两项一致、确定Ⅱ级证据水平研究B级最少一项确定Ⅱ级证据水平研究或无法推测Ⅲ级证据水平研究C级最少两项确定Ⅲ级证据水平研究中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第15页二、脑性瘫痪概述脑性瘫痪（cerebralpalsy,CP）简称脑瘫，由发育不成熟大脑（产前、产时或产后）先天性发育缺点（畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，患病率约为每1000活产儿中有2.0—3.5个。主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺点。脑瘫脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引发脑损伤等中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第16页脑性瘫痪定义

年4月经过了我国脑性瘫痪定义：脑性瘫痪是一组连续存在中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是因为发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第17页

相关名词解释一组（agroup)：强调是不一样原因造成，不一样种类和严重程度多样化症候群。

连续存在（permanent）：排除了一过性异常，不过要注意临床异常表现模式是不停改变。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第18页相关名词解释活动受限(activitylimitation)：活动是指个体执行一项任务或动作；活动受限是指个体在活动时存在困难。依据ICF核心要素，在这次脑瘫定义中新加入了该词。运动和姿势(movementandposture)：指异常运动模式和姿势，运动失调及肌张力异常。异常运动控制是脑瘫关键表现，其它不是主要影响到运动模式和姿势异常神经发育障碍不能诊疗为脑瘫。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第19页相关名词解释

因为（attributedto）：指是遗传、化学和其它原因影响脑发育。伴随神经生物学快速发展，对脑部结构损伤认识正在不停完善，但仍有很多原因是不明确。发育(development)：是脑瘫定义中关键特征，脑瘫发育本质决定了干预理论基础和方法。运动损害症状普通在18个月以前表现出来。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第20页相关名词解释

胎儿和婴幼儿(fetusesandinfants)：脑损伤是发生在脑发育早期，远远早于运动异常表现出来时间，这里是指至出生后2—3岁。脑部（brain）：指大脑、小脑、脑干，除外脊髓、周围神经、肌肉病变引发运动异常。（中枢是硬瘫，周围是软瘫）

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第21页相关名词解释非进行性(non-progress)：造成脑部病理改变事件不再进展，不过这种损害引发临床表现会伴随不一样发育进程而有所改变。脑部进行性病变引发运动异常不归入脑瘫诊疗。损伤(lesions)：经过一些路径妨碍、损害和影响脑正常发育进程或事件，包含脑发育不良，造成脑部永久（非进行性）损害。在一些个体中，还不能明确某个特定损伤及其发生时间和机制。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第22页相关名词解释引发(cause)：活动受限是因为运动异常引发，凡不造成活动受限运动和姿势异常不归入脑瘫诊疗。障碍(disorders)：儿童正常有序神经生剪发育受到影响后出现一个状态（异常、失调、混乱），而且这种状态连续存在。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第23页相关名词解释

伴随(simultaneity)：运动、姿势异常所伴随其它异常或损害。因为有些症状能够独立出现，所以是伴随而不是合并。感觉(sensation)：视觉(vision)、听觉(hearing)以及其它全部感觉(othersensorymodalities)都有可能受到影响。知觉（perception）：统合并解释感觉信息和（或）认知信息能力。其损害不但是脑瘫直接造成，还与学习和知觉发展经验活动受限而产生继发性损伤相关。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第24页相关名词解释认知(cognition)：整体或特定认知进程受影响。有显著认知能力落后而没有神经肌肉运动体征方面异常表现，普通不诊疗脑瘫。交流(communication)：包含表示和（或）接收性交流，以及社交技能。行为(behavior)：包含精神病学方面行为问题，如孤独症（autism）、注意缺点多动障碍（ADHD）、情绪障碍

焦虑（anxiety)及行为失常等。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第25页相关名词解释癫痫(epilepsy)：各种抽搐类型和各种癫痫综合征都可在脑瘫病人中见到。继发性肌肉、骨骼问题(secondarymusculoskeletalproblems)：如肌肉/跟腱挛缩、躯干扭转、髋脱位和脊柱畸形等。很多问题会终生存在，和生长、肌肉痉挛以及年纪增大等原因相关中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第26页意义

指出运动发育和姿势异常是脑瘫关键表现，临床康复治疗和研究应以处理脑瘫患儿运动功效障碍为主；脑瘫定义中本质特征是发育，应该充分考虑发育性；在新定义中加入了活动受限词汇；中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第27页意义肌肉、骨骼问题首次被加入定义中，指出脑瘫患儿常伴有继发性肌肉、骨骼问题，如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位和脊柱畸形等。新定义愈加遵照ICF关键要素，即涵盖了脑瘫患儿躯体功效和结构、活动及参加、环境原因三大方面，从身体水平、个体水平和社会水平对脑瘫患者功效进行评价。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第28页三、脑性瘫痪临床分型和分级参考

版国际脑性瘫痪定义、分型和分级标准，ICD-10和近几年国外文件，第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议于

年4月制订我国脑性瘫痪新临床分型、分级标准。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第29页

一、临床分型(一)痉挛型四肢（spasticquadriplegia）(二)痉挛型双瘫（spasticdiplegia）(三)痉挛型偏瘫（spastichemiplegia）(四)不随意运动型（dyskinetic）(五)共济失调型（ataxia）(六)混合型(mixedtypes)

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第30页(一)痉挛型四肢瘫（spasticquadriplegia）以锥体系受损为主，包含皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型特征。四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。锥体系皮层起源主要是大脑皮层4区，10%~20%纤维与脊髓运动神经元形成单突触联络。锥体系对躯体运动调整作用是发动随意运动，调整精细动作，保持运动协调性。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第31页又到学生上学时候了。孩子压岁钱事儿成了一个公众问题。详细集中在两个方面：一是压岁钱到底该不该存在；二是孩子压岁钱应该怎么花、花在哪里？“压岁钱”，古来有之。最早是长辈对晚辈一个奖赏和勉励，一个祝福。取几枚铜钱，包一个红包，新年期间给乖孩子们拿去买点零食或者鞭炮玩。主要意思在形式，不在数量。记得改革开放前，一张红纸能包一张大团结，那已是令人钦羡丰厚了。伴随民间财力增加，压岁钱在分量不停增加同时，也在逐步“变味”，成了一些人“抖富”和利益交易、权钱交换特殊工具。今年春节，笔者就见过一位压岁钱超出3万中学生。他告诉我，除了爷爷奶奶、父亲妈妈“百字号”红包外，到家来那些不认识叔叔阿姨，出手基本上都是“千字号”，而且极少留在家里吃饭，并不是亲戚。有权有势人家孩子自小拿红包“见怪不怪”。长大后自然会由“受红包”到“索红包”飞跃。原来一件好民俗到头来演变成一个事与愿违恶习。所以压岁钱该不该存在标准是“健康，无害”。象动辄数百、数千压岁钱，多数是礼下有所求，应该果断给予杜绝，以防污染孩子心灵。普通人家，孩子压岁钱要“上交”或部分“上(一)痉挛型四肢瘫（spasticquadriplegia）锥体系是大脑皮层下行控制躯体运动最直接路径。主要是管理骨骼肌随意运动。锥体系主要由中央前回锥体细胞轴突所组成。这些纤维下行经内囊、大脑脚底、脑桥基底、延髓锥体等结构，其中中途终于脑干者称为皮质脑干束，继续下降进入脊髓者称为皮质脊髓束。所以锥体系统（锥体系）包含皮质脊髓束，和皮层延髓束两部分。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第32页(二)痉挛型双瘫

（spasticdiplegia）痉挛型双瘫（spasticdiplegia）症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功效障碍重于双上肢。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第33页(三)痉挛型偏瘫（spastichemiplegia）痉挛型偏瘫（spastichemiplegia）症状同痉挛型四肢瘫，表现在一侧肢体。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第34页(四)不随意运动型（dyskinetic）不随意运动型（dyskinetic）以锥体外系受损为主，主要包含舞蹈性手足徐动（chroeo-athetosis）和肌张力障碍（dystonic）；该型最显著特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多出动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年纪改变。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张力低下。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第35页

(四)不随意运动型（dyskinetic）锥体外系：是指除锥体系以外一切调整躯体运动下行传导系。在种系发生上比较古老，主要功效是调整肌张力、协调肌运动、维持体态姿势、担负半自动刻板运动和反射性运动等。锥体外系结构较复杂，包括脑内许多结构，主要包含皮质--纹状体系（纹状体系统）和皮质--脑桥--小脑系（前庭-小脑系统）两个系统。锥体外系主要功效是调整肌张力和协调肌活动等，在保持肌协调和适宜肌张力情况下，锥体系得以进行精细随意运动。

中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第36页(四)不随意运动型（dyskinetic）纹状体系大脑额叶、顶叶、枕叶、颞叶皮质细胞发出纤维，直接地或经过背侧丘脑间接地终止于尾状核和豆状核壳核。锥体系也发侧支至这两个核。尾状核和豆状核壳核壳发出纤维终止于苍白球。苍白球发出纤维终止于红核、黑质、底丘脑和脑干网状结构。由红核发出纤维，左右相互交叉后形成红核脊髓束；由网状结构发出纤维，有一部分交叉至对侧，其余走在同侧，组成网状脊髓束。红核脊髓束和网状脊髓束直接或间接终止于脊髓前角运动细胞，下达神经冲动最终经脊神经到骨骼肌。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第37页(四)不随意运动型（dyskinetic）脑桥一小脑系由大脑皮质额叶起始纤维组成额桥束；由顶、枕、颞叶起始纤维组成顶枕颞桥束；这些纤维下行经内囊、大脑脚底两侧，进入脑桥终止于同侧脑桥核。脑桥核发出纤维越过中线，经对侧小脑中脚进入小脑，主要终止于新小脑皮质。小脑皮质发出纤维，终于齿状核。齿状核发出纤维经小脑上脚经被盖交叉后终于对侧红核和背侧丘脑腹中间和腹前核。由红核发出纤维经被盖前交叉后组成红核脊髓束，下行终于脊髓前角运动细胞，下达神经冲动最终经脊神经至骨骼肌。由丘脑腹中间核和腹前核发出纤维至大脑皮质运动区(4区和6区)，形成皮质一脑桥一小脑一皮质环路。中国脑性瘫痪康复指南专家讲座第38页(五)共济失调型（ataxia）共济失调型（ataxia）以小脑受损为主，以及锥体系、锥体外系损伤。主要特点是因为运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动。为取得平衡，两