腹部损伤课件

腹部损伤课件腹部损伤课件第1页早期正确诊疗和及时合理处理，是降低腹部创伤死亡关键。腹部损伤课件第2页概述腹部损伤平时发病率0.4%—1.8%，战时发病率高达50%。单纯腹膜损伤极少发生。壁层腹膜和后腹膜损伤常伴有腹壁或腹膜后其它组织损伤，而脏层腹膜损伤则常伴有腹内肝脾实质性脏器和/或胃肠等空腔脏器损伤。所谓腹膜损伤其实就是腹部损伤问题：壁层腹膜损伤为腹壁损伤，而脏层腹膜损伤就是腹内空腔脏器破裂穿孔或实质性脏器破裂出血。腹部损伤课件第3页病因和分类不论平时或战时，腹部损伤能够单独发生，也可同时伴有其它个别（如头、胸和四肢）损伤。原因：不外钝力和利器两类。钝力多为拳打、脚踢或车祸及高处坠落等挤压、撞击结果，在战时则主要为爆炸所致气浪和水波冲击伤。利器伤则是刀刃、锐气、弹丸、弹片等。闭合性损伤：1、普通说来，钝力作用结果大多造成腹部闭合性损伤，比如腹部受到外力冲击或挤压时，可致腹内脏器破裂而腹壁依然完整无损2、而个别伤员还能够有“间位肠管”腹膜外破裂，如十二指肠、升结肠和降结肠后壁以及直腹部损伤课件第4页

肠腹膜外个别等。3、这类损伤在早期无腹膜刺激症状，甚至剖腹探查时如不仔细检验，也难以如实发觉。开放性：利器损伤则无例外地会造成开放性损伤。在开放性损伤中，凡壁层腹膜已经有破损者称为穿透伤，其中95%以上并有内脏损伤，而大小肠损伤又占内脏损伤半数以上。虽为开放性损伤，但壁层腹膜依然完整者称为非穿透伤，这类损伤较少见，但必须注意腹内脏器因为暴力影响偶然也有损伤可能。贯通伤：入口+出口。盲管伤：入口。医源性损伤：腹部损伤课件第5页分类开放性损伤穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤闭合性损伤腹部损伤课件第6页分类按致伤源性质锐器伤钝器伤医源性损伤腹部损伤课件第7页病因(一)、开放性：刀刺、枪弹、弹片闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。(二）、严重程度取决于暴力程度（单位、面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，还受到解剖特点，内脏原有病理情况和功效状态相关。腹部损伤课件第8页病理和临床表现开放性腹部损伤因有创口存在，依据伤口部位、创道走向、创口经过路径不一样，其全身情况和腹部局部体征也有差异。闭合性腹部损伤则因为没有伤口甚至伤痕，临床表现不经典，其实质性脏器损伤普通都以腹腔内出血征象为特征；而空腔脏器损伤则要依据不一样脏器和部位而有对应症状表现。普通而言，上消化道空腔脏器损伤破裂，其腹膜炎症状体征显著；下消化道破裂则早期腹部和全身影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间严密观察过程才不至于误漏诊，这么就因为大肠破裂粪便污染形成弥漫性腹膜炎而预后严重。应仔细观察、分析判别。腹部损伤课件第9页在开放性腹部损伤中，因消化道占腹腔内容积大个别，故肠破裂机会为多，而大小肠破裂百分比则大致相等。当然，很多开放性腹部损伤多为脏器损伤。据统计，有两个脏器伤者经常伴有大小肠损伤，有三个脏器伤者以小肠、大肠和肝脏合并伤为多；而肠道火器伤又往往不止一处，且穿孔数目普通多为偶数。开放性损伤所造成脏器损坏，普通都是完全性。即受伤后马上有实质脏器破裂出血，或空腔脏器穿破性腹膜炎。因为这两种不一样病变都发生在腹腔内，所以病人主诉和体征均相类似，仅其全身反应和局部症状严重程度有较大差异。腹部损伤课件第10页大出血全身影响较腹膜炎为突出，而血液对腹膜刺激则较肠内容物为轻。普通而论，有腹内实质性脏器损伤出血者其全身反应（贫血和休克症状）发展较快而且严重，腹部局部体征如腹直肌强直、腹壁压痛和反跳痛等刺激症状则较为轻微。相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征普通较为显著，除非伤员过分兴奋或神志不清，不然都会感到腹部猛烈疼痛，有显著压痛和反跳痛，但全身症状在病程早期普通则不显著。若遇有两种脏器联合伤时，检验应格外注意，预防因一个伤情掩盖了另一个伤情以致引发漏诊或诊疗不全方面。腹部损伤课件第11页在闭合性腹部损伤中，以肝脾等实质脏器损伤居多，约占2/3，肠管损伤占1/3；后者又普通常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠位置固定在腹腔深处，而暴露在游离腹腔内个别较少相关。应注意，肝脾闭合性损伤有时可为不完全性，就诊时仅为脏器中心个别破裂而其包膜依然完整，以至于不存在腹膜炎症状和体征。内出血全身表现不甚显著，腹膜刺激症状更属轻微，诊疗颇为不易。若不重视则有因迟发性破裂发生腹腔内大出血而措手不及，甚或危及生命。对可疑实质性脏器损伤伤员应进行重复严密观察，比较其全身情况和局部体征进展，一旦腹部损伤课件第12页发觉伤员烦躁不安、面色苍白、脉率加紧、血压下降、局部触痛愈加显著、肝脾逐步肿大或浊音区有增加趋势，同时红细胞计数和红血球压积逐步降低或降低时，应主动争取再做些必要检验明确诊疗。肠道闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。十二指肠横部和降部也可有挤压伤，因十二指肠上接幽门、下为十二指肠空肠曲，故遇有暴力撞击便易致肠壁裂伤。肠管裂伤可有各种形式和不一样大小：有为肠壁全层破裂，有仅为肠壁挫伤或浆肌层腹部损伤课件第13页个别裂伤而粘膜还未穿破；有是腹腔内肠管完全断裂，有仅为腹膜外肠壁个别破裂；有破裂在肠壁对系膜侧，有破裂在肠壁系膜侧，甚至可为肠管与系膜间横形断裂或完全撕脱，致肠系膜血管断裂出血、肠管因缺血而坏死。因为肠管损伤部位、形式和大小各有不一样，所以症状表现也有所不一样，而诊疗难易也有很大差异。普通说来，仅有肠壁个别挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有没有出血或延期穿破时出现腹肌担心等体征。肠管破口小，在伤后早期因为肠壁肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无显著症状。间位肠管后腹膜外破裂，一样能够没有显著腹膜炎症状。腹部损伤课件第14页

（一）、单纯腹壁损伤。（二）、实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表现为内出血。（三）、空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。（四）、空腔、实质脏器兼有损伤。临床表现腹部损伤课件第15页临床表现临床表现差异大轻微腹部损伤，临床上无显著症状体征。严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛、不足腹壁肿胀和压痛。腹部内脏损伤：因受伤器官性质不一样而异。腹部损伤课件第16页实质性器官损伤腹腔内出血（肝、脾、肾、大血管损伤）肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂：显著腹痛、腹膜刺激征。胰腺损伤：胰管断裂，胰液外渗，腹膜炎。腹部损伤课件第17页空腔脏器损伤腹膜炎症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠破裂：腹膜炎症状较重。下消化道破裂：腹膜炎症状较轻。实质性脏器和空腔性脏器同时破裂：出血和腹膜炎。多发性损伤：合并颅脑损伤、胸部损伤等。腹部损伤课件第18页腹腔内出血腹部损伤课件第19页腹部损伤课件第20页诊断有没有内脏损伤什么性质脏器受到损伤是否有多发损伤诊疗遇道困难怎么办腹部损伤课件第21页诊疗重点：受伤过程+体征急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。

腹部损伤课件第22页★诊疗1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情改变及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全方面而重点体检：压痛，反跳痛，肌担心程度，范围，改变，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。4、必要化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。

一、注意有没有内脏伤

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发觉以下情况之一者应考虑腹内脏器损伤：

早期出现休克，尤其是出血性休克。连续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有显著腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。

★诊疗腹部损伤课件第24页依据上述病史和体格检验结果，有以下情况之一者，应考虑腹内脏器损伤腹部疼痛较重，且呈连续性，并进行性加重。早期出现显著失血性休克表现。有显著腹膜刺激征。腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失。腹腔显著胀气，肠蠕动减弱或消失。有便血、呕血或尿血等。腹部损伤课件第25页气腹X线表现腹部损伤课件第26页1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提醒泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提醒肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提醒肝、脾破裂可能。★诊疗二、什么脏器受到损伤：腹部损伤课件第27页以下几点对于明确哪一类脏器破裂有一定参考价值有恶心、呕吐、便血或腹腔内积有气体多为胃肠道损伤；再依据受伤部位、腹膜炎严重程度和腹膜刺激征最显著部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提醒泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激征表现者，提醒上腹部脏器损伤，其中尤以肝脾破裂为多见。有左或右季肋骨骨折者，应注意有没有肝、脾破裂存在。腹部损伤课件第28页1、腹部以外合并损伤

2、腹内某一脏器有多处破裂

3、腹内有一个以上脏器多处损伤★诊疗三、是否多发损伤：腹部损伤课件第29页穿透性或贯通伤诊疗还应注意伤口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等；伤口大小与伤情严重程度程度不一定成正比。伤口与伤道不一定成直线关系。腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤可能。腹部损伤课件第30页1、试验室检验2、B超3、X线4、CT5、放射性核素6、诊疗性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查★诊疗四、诊疗有困难：

腹部损伤课件第31页诊疗遇有困难怎么办试验室检验B型超声检验X线检验CT检验放射性核素诊疗性腹腔穿刺术或腹腔灌注术腹腔镜腹部损伤课件第32页肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂腹部损伤课件第33页腹部损伤课件第34页腹腔镜手术腹部损伤课件第35页诊疗性腹腔灌洗术：

A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证实是尿液。

B、显微镜下RBC>100×109/L，

WBC>0.5×109/L。

C、淀粉酶>100Somogyi单位。

D、灌洗液中发觉有细菌。★诊疗腹部损伤课件第36页诊疗对于一个腹部损伤病例，如已排除了身体其它部位合并伤，则术前诊疗首要目标在于确定有没有腹内脏器伤，其次是深入确定损伤性质是实质脏器破裂出血，还是空腔器官穿破性腹膜炎；最终是在病人全身情况允许情况下明确损伤详细脏器和病变严重程度。换言之，术前诊疗最基础要求，主要在于明确有没有剖腹探查指征。在开放性损伤患者，上述这个要求普通不难必定，因为腹部开放伤大个别是穿透伤，而全部穿透伤几乎都有腹内脏器伤，这些伤员绝大个别都需要进行剖腹探查。而且依据从创口中脱出组织（大网膜、肠袢）以及从创道中流出体腹部损伤课件第37页

液（血液、胆汁、肠液、粪便、尿液等），通常也不难确诊其为实质脏器损伤或空腔器官破裂。对创口位于乳头水平以下胸部、腰背部锐器伤应警觉可能存在腹腔内脏器损伤。而战时火器伤还应注意有联合损伤或多发伤可能。骨盆火器伤往往先损及直肠而腹部可无症状，还需进行肛门指诊或窥镜检验才能发觉真相。后腰背部盲管伤可能累及腹膜后结肠，在检验伤口或清创止血时也须多加注意。对于闭合性腹部损伤，则确诊普通较为困难，尤其是实质脏器小破裂伤或不完全破裂、空腔器官不完全破裂或小穿孔，以及间位肠管腹膜外损伤，因其症状比较隐蔽，诊疗很困难。腹部损伤课件第38页可疑腹内脏器损伤病人在诊疗还未明确时，不应给予镇痛剂以免掩盖症状，更不应进饮食以免加重病情；相反，应严密观察病情改变，以期早有正确诊疗。闭合性腹部损伤伤情可有轻重不一样，伤员对损伤反应也各有差异，尤其在休克时更不易表现出腹膜刺激征，使诊疗困难。不少伤员要经过仔细、重复检验，才可能觉察到1-2个或少数几个阳性体征，应作出及时诊疗。对意识清醒单纯性腹部损伤病人，经详细搜集受伤史和体格检验可对腹腔内脏器损伤作出较准确诊疗；而对多发性伤或休克、昏迷病人，应注意辅助检验。腹部损伤课件第39页剖腹探查指征普通情况转趋恶劣，如脉率加紧、血压下降、体温升高或血HCT进行性下降。病人发生呕吐及呕血或血便。腹膜刺激症状转趋显著，如腹痛连续加重或不减轻，腹肌担心程度和范围都有发展扩充，腹壁压痛也更显著，或腹式呼吸渐趋消失。腹部逐步膨隆，肠鸣音逐步减弱或消失。有气腹出现，肝浊音区消失或缩小，或移动性浊音阳性。肛门指诊时有显著触痛。腹部损伤课件第40页辅助检验腹腔穿刺：先侧卧5分钟，穿刺点在髂前上棘与脐部连线腹直肌外缘处。1、不凝血、胆汁、肠液或粪性渗出液，即可证实有内脏损伤。2、阴性穿刺却不能必定地排除内脏损伤存在。3、腹腔内插管灌洗：下腹正中线中点部位以14号套针刺入腹腔，再经套管插入一支有侧孔朔料管，然后迟缓注入等渗盐水500-1000ml，隔1-2分钟后再抽出全部液体，进行显微镜检验和淀粉酶测定，有甚至单凭肉眼就能作出判断。4、如灌洗液呈血性，或RBC>100×109/L，或

WBC>0.5×109/L或淀粉酶>1U/ml，或灌洗腹部损伤课件第41页腹部闭合伤之诊疗性腹腔插管灌洗腹部损伤课件第42页腹部损伤课件第43页

液中含有胆汁，肠内容物或寄生虫卵多则表示内脏确有损伤。5、诊疗敏感性为95%，特异性为98%-99%，准确性为97%，并发症发生率少于2%。试验室检验：血常规、血尿淀粉酶、尿常规。X线检验：诊疗已明确患者无须进行X线检验。B超检验：腹腔内积液、积血，肝脾胰腺肾脏。CT扫描：腹腔镜检验：诊疗价值不亚于剖腹探查。对于病情相对稳定、经上述各项检验后诊疗仍不能明确、难以决定是否需要剖腹探查腹部损伤病人，腹腔镜检验能准确定位损伤，出血，同时治疗。腹部损伤课件第44页试验室检验实质性脏器损伤：红细胞、血红蛋白、血细胞比容。空腔脏器损伤：白细胞计数。胰腺损伤：血、尿淀粉酶。B超检验：对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，确诊率达90％。X线检验：胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片，选择性血管造影。放射性核素扫描：与选择性动脉造影相比，ECT对胃肠道出血定位，含有更简单、更准确、更经济等有点。腹部损伤课件第45页诊疗性腹腔穿刺胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶增高。实质性器官破裂出血：抽出血液不凝固。B超指导下腹腔穿刺术。腹部损伤课件第46页腹腔灌洗术肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证实是尿液。显微镜下，红细胞计数超出100×109/L或白细胞计数超出0.5×109/L。淀粉酶超出100Somogyi。涂片发觉细菌。腹部损伤课件第47页腹腔镜利用微创手术方法进行腹腔探查，从而到达发觉病变（损伤）所在（有或无），使诊疗明了化以利于采取对应办法治疗。腹部损伤课件第48页处理非手术治疗手术治疗腹部损伤课件第49页非手术治疗：适应症：未能明确有没有内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液抗生素应用禁食、胃肠减压营养支持

治疗腹部损伤课件第50页非手术治疗适应症诊疗不明确者，严密观察病情诊疗明确者，为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或轻度改变。腹部损伤课件第51页非手术治疗观察：每30分钟重复观察生命体征、腹部体征必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿禁止搬动、禁止痛

治疗腹部损伤课件第52页非手术治疗观察内容每15～30分钟测定一次呼吸、脉率、血压；腹部体格检验，每半小时进行一次；每30～60分钟检验一次血常规；每30～60分钟作一次B超检验；必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术和灌洗术，或进行CT、血管造影等检验。腹部损伤课件第53页非手术治疗观察期间注意事项不要随便搬动者，以免加重病情。不注射止痛剂（诊疗明确例外），以免掩盖病情。腹部损伤课件第54页治疗办法输血补液、防治休克；应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在腹内感染；禁食，疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时应进行胃肠减压；营养支持。腹部损伤课件第55页★治疗手术探查指征：1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩充者。2、肠鸣音减弱，消失或出现显著腹胀。3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4、膈下有游离气体者。

腹部损伤课件第56页5、RBC进行性下降者。6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、胃肠出血者。9、主动救治休克而情况不见好转或继续恶化者。★治疗手术探查指征：腹部损伤课件第57页手术治疗适应症腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩充者；肠蠕动音逐步降低、消失或出现显著腹胀；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率、增快或体温及白细胞计数升高；膈下有游离气体表现者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血不易控制者。腹部损伤课件第58页腹部损伤处理标准1、应全方面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，显著外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。3、腹壁闭合性损伤和盲管伤处理标准与其它软组织对应损伤是一致。4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。★治疗腹部损伤课件第59页腹部损伤病例是否须行剖腹探查，应依据损伤性质和伤员情况而定。普通说来，有没有内脏损伤是决定应否进行剖腹探查主要原因；而伤员详细情况则在某种程度上关系到选择手术时机问题。无须要剖腹手术徒然增加病人痛苦，甚至可危及生命，不顾阴性探查危害而对一切腹部伤都进行剖腹探查，或者为了要防止阴性探查而过久地等候阳性体征以致延误手术时机，都是错误做法。做到该探查者早手术，不该探查者不手术，从而提升全部伤员治愈率。腹部损伤课件第60页剖腹探查术凡属早期穿透性损伤（普通在伤后6-12小时以内者），尤其是并有脏器脱出或创口内有肠液、胆汁、粪便或尿液溢出者，均应马上施行手术。虽为腹部穿透伤，但无脏器脱出或异常体液溢出，且伤员入院时距受伤时间已在24-48小时以上而普通情况良好并无腹膜炎体征者，能够继续保守治疗，同时严密观察；不然仍需进行探查。闭合性腹部损伤，假如腹膜刺激症状显著，或同时有腹胀、肠鸣音消失或减弱，气腹或移动性浊音等症状者，或伴有消化道出血者，都应抓紧进行剖腹手术，不宜过久等候。曾有休克表现腹部伤员，如在休克缓解后腹部阳性体征者，应马上施行剖腹探查手术；伤员在腹部损伤课件第61页

输血时血压上升，但在输血减慢或停顿后血压又有下降而不能稳定者，也应在继续输血同时进行剖腹手术。伤员入院时距受伤时间已在72小时以上，但有弥漫性腹膜炎症状而炎症又无局限化倾向者，仍以手术为宜。临床症状虽不明确，但经腹腔穿刺、灌洗或影响学检验后证实确有内脏损伤者；或伤后24小时仍不能排除腹内脏器损伤者，也是剖腹探查手术指征，有条件者可进行腹腔镜探查，不宜过久等候阳性体征出现。切口选择：切口要求进腹快、出血少、损伤轻微，暴露良好，且在必要时便于扩充切口，以利探查和操作。普通以正中或旁正中切口。腹部损伤课件第62页术前准备建立通畅输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。腹部损伤课件第63页手术治疗麻醉选择；切口选择；切开腹膜时，应注意有没有气体溢出、出血；探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有没有破损。接着从胃开始，逐步探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检验胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹部损伤课件第64页处理标准先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤.对于穿破性损伤，先处理污染重损伤，再处理污染重损伤。腹部损伤课件第65页腹部损伤课件第66页腹部损伤课件第67页腹部损伤课件第68页腹部损伤课件第69页腹部损伤课件第70页腹部损伤课件第71页脱出脏器处理腹部穿透伤常伴有大网膜或肠袢及其系膜之脱出。抢救时掩盖在伤口上敷料应在麻醉平稳后再揭去，切忌在麻醉诱导过程中揭开，以防腹压增高时有更多脏器脱出。创口暴露后可先用温盐水适当冲洗伤口。脱出大网膜尚在出血可先结扎止血，严重污染可适当切除，但忌将脱出大网膜作大块切除。脱出肠袢如有穿孔者，可先行暂时缝合或用肠钳暂时夹住，而当肠袢已经有显著坏死时可先在腹膜外切除坏死肠段，暂以肠钳钳闭其上、下端，而后再进行剖腹探查。腹部损伤课件第72页常见内脏损伤特征和处理标准

★脾破裂占腹部损伤40-50%，病脾更易破裂。腹腔内血块较多部位，常是出血部位所在，应首先从该处探查。腹部损伤课件第73页脾破裂从病理上，脾外伤分为：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。临床所见脾损伤，约85％有脾包膜及脾实质破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂在脏面，尤其是邻近脾门，有撕裂脾蒂可能。脾破裂一经诊疗，标准上应紧急手术处理。手术方法选择。腹部损伤课件第74页★脾破裂病了解剖分级治疗1、中央形Ⅰ级：长≤5cn，深≤1cm保守2、被膜下（延迟性脾破裂，切脾）3、真性膈面：脾上极，出血量中Ⅱ级：长≥5cm,

深≥1cm保脾（儿童）脏面：脾门,出血量大Ⅲ级：伤及脾门、脾个别离断切脾Ⅳ：广泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受损腹部损伤课件第75页★脾破裂处理标准：

1、出血量大：边抗休克，边紧急手术，血液回输。2、保命第一，保脾第二。3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、个别切除＋生物胶、脾移植（儿童）、探察帮助诊疗。4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾。5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。腹部损伤课件第76页★肝破裂一、特点：

1、右肝＞左肝

2、腹膜炎较显著（含胆汁）

3、中央型→继发为肝脓肿、胆道出血。

腹部损伤课件第77页肝破裂右肝较左肝多见。与脾破裂不一样：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂严重。肝破裂病理分类：肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。腹部损伤课件第78页非手术治疗肝破裂指征入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出问题和配合进行体格检验。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检验确定肝损伤胃轻度。未发觉其它内脏合并伤。腹部损伤课件第79页在保守治疗过程中，还必须明确以下两点：经输液或输血300～500ml后，血压和脉率很快恢复很快恢复正常，并保持稳定。重复B超检验，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐步降低。不过对于非手术治疗指征不确切或把握不大时，一定要慎用。腹部损伤课件第80页肝破裂手术处理暂时控制出血，尽快查明病情在肝外伤处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效暂时控制出血方法。肝单纯裂伤，裂口深度小于2厘米，可无须清创，给予单纯缝合修补即可。肝损伤较严重，清创性肝切除术，尽可能多地保留正常肝组织。纱布填塞法仍右一定应用价值。腹部损伤课件第81页★肝破裂二、手术方式：

1、肝门血流阻断：每次＜30分钟，肝硬化＜15分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。4、肝个别组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂处理。

三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。腹部损伤课件第82页★胰腺损伤1、受伤机制：压力→上腹→胰→脊柱2、症状：上腹疼痛3、体征：上腹压痛、肌担心→弥漫性腹膜炎4、化验：血、尿淀粉酶↑5、B超：胰回声不均，胰周积液6、CT：胰轮廓不完整，胰周积液一、诊疗：腹部损伤课件第83页★胰腺损伤二、手术方式：

1、胰被膜完整：引流

2、胰个别破裂、主胰管未断：修补

3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除

4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术三、术后并发症：胰瘘。

处理：引流，善宁，营养。腹部损伤课件第84页★十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部。损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊疗。

损伤在腹膜后，早期常无显著症状体征，易漏诊。危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%

＞24H手术死亡率40-50%

腹部损伤课件第85页★十二指肠损伤有下述情况者可供给诊疗:

１、右上腹或腰部连续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射。２、上腹显著固定压痛，右腰部有压痛。３、腹部体征相对轻徵而全身情况不停恶化。４、血清淀粉酶升高。腹部损伤课件第86页★十二指肠损伤５、平片见右肾及腰大肌轮廓含糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐步扩展。６、胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。７、直肠指检时可在骶前扪及捻发感。８、手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感。腹部损伤课件第87页★十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术手术方