脑损伤专题知识

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生损伤。脑损伤专题知识第1页脑损伤闭合性脑损伤机制：闭合性脑损伤致伤原因主要为头部受冲撞或受钝性物体打击所致。通常由两种作用力造成：按伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。脑损伤专题知识第2页

1.接触力：物体与头部直接碰撞而造成脑部组织局部损伤，可无早期昏迷。脑损伤专题知识第3页

2.惯性力：起源于受伤瞬间头部减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰，小脑幕牵扯而造成多处或弥散性损伤（临床上因为现在车祸和建筑工地坠落伤较多而最常见）伤后常有早期昏迷，可分为冲击伤和对冲伤，因为颅底凹凸不平故枕部着地患者最轻易造成对冲伤，表现为额叶，颞叶脑挫伤。脑损伤专题知识第4页损伤机制

受力侧脑损伤称为冲击伤对侧者成为对冲伤脑损伤专题知识第5页原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时马上发生脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑损伤专题知识第6页脑震荡脑震荡是原发性脑损伤中最轻一个，其特点是头部损伤后即刻发生短暂脑功效障碍，尤其是意识障碍，经过短暂时间后可以自行恢复。临床表现：

1.意识障碍：必须在伤后即刻发生意识障碍，多为时短暂，往往是一过性，普通不超出半小时。脑损伤专题知识第7页

2.逆行性遗忘：是脑震荡最特殊临床症状，病人从昏迷清醒后不能回想受伤当初乃至伤前一段时间内情况，但对伤前越久事越记得清楚。

3.全身症状：有不一样程度头痛、头晕、恶心、呕吐、疲劳、畏食等症状，且常连续1－3天或更久。脑损伤专题知识第8页

4.脑神经失调和血管神经中枢紊乱：可有皮肤苍白，出冷汗，血压下降，呼吸浅慢等表现，随意识状态好转症状消失。5.神经系统检验无阳性体症，腰穿颅内压正常，脑脊液化验正常，首次CT检验颅内无异。脑损伤专题知识第9页治疗：普通无需特殊治疗，可适当服用神经营养性药品，对症治疗。脑损伤专题知识第10页脑挫裂伤脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。因为二者常同时存在，合称为脑挫裂伤。脑损伤专题知识第11页脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层损伤，好发于额极颞极及其底面（也就是对冲伤所致最常见）。脑挫伤继发性改变：脑水肿和脑内血肿。

脑损伤专题知识第12页病理生理脑水肿：伤后早期发生，3－7天内发展到高峰，轻易引发颅内压增高，甚至脑疝

严重：外伤性脑水肿→

脑疝

轻型：伤灶日后形成疤痕→癫痫；与脑膜粘连→脑积水；广泛脑缺氧→外伤性脑萎缩脑损伤专题知识第13页临床表现意识障碍：受伤当初马上出现，大多在半小时以上。头痛与恶心呕吐：可能与颅内压增高，植物神经紊乱或蛛网膜下腔出血等相关，头痛、呕吐症状进行加重时多提醒脑水肿加重或并发颅内血肿。脑损伤专题知识第14页局灶症状与体征：可出现与伤灶对应神经功效障碍或体征，如偏瘫、肢体抽搐、失语等颅内压增高与脑疝。CT检验：表现为边界欠清，在低密度区有散在片状高密度病灶。脑损伤专题知识第15页治疗标准除非有颅内继发性血肿形成或出现难以遏制脑水肿，颅内高压等需外科手术外,脑挫裂伤治疗以非手术治疗为主。脑损伤专题知识第16页弥散性轴突损伤属于惯性力所致弥散性脑损伤，因为脑扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤临床上主要表现为受伤当初马上出现昏迷，且昏迷时间普通较长，昏迷程度较深，有些伴有一侧或双侧瞳孔散大，头部CT大多主要表现为脑肿胀，有时可见散在点状出血灶。脑损伤专题知识第17页治疗：以非手术治疗为主，除非患者出现脑危象表现能够考虑手术开颅去骨瓣减压，但大多死亡率高，致残率高。脑损伤专题知识第18页原发性脑干损伤脑干包含中脑，桥脑和延髓3部分，因为脑干位置深在，其周围有颅骨和其它脑组织保护，故原发性脑干损伤机会相对较少，常与弥散性脑损伤相并存，是一个非常严重脑损伤，常危及生命。脑损伤专题知识第19页临床表现1.受伤当初马上昏迷，昏迷程度深，而且昏迷时间长；2.瞳孔不等大或时大时小或极度缩小，均无光反射；3.眼球位置异常，可表现为眼球固定，眼球分离，双眼偏斜，双眼同向凝视等；4.四肢伸直，肌张力高，压眶上神经可致角弓反张，中枢性瘫痪等锥体束征及去大脑强直表现。脑损伤专题知识第20页CT或MRI检验可明确诊疗。治疗原侧：保守治疗为主，死亡率高达50%~70%。脑损伤专题知识第21页颅内血肿按血肿起源和部位可分为：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；按时间可分为：急性<72h，亚急性3D~3W，慢性>3W。脑损伤专题知识第22页断层横切面层面示意图脑损伤专题知识第23页脑损伤专题知识第24页硬膜外血肿概念：位于颅骨内板与硬膜之间血肿，大多为急性，占86.2%，血肿多因为硬脑膜中动脉，硬脑膜中静脉，硬脑膜静脉窦或板障静脉破裂出血所致，血肿大多位于额颞部及颞顶部。脑损伤专题知识第25页临床表现意识障碍：血肿本身引发意识障碍为脑疝所致，因为受到原发性脑损伤影响，意识障碍可分为：①脑损伤较轻者，受伤后短时间昏迷，然后清醒，血肿增大发生脑疝，再昏迷，昏迷→清醒→再昏迷，在最初昏迷与脑疝昏迷之间有一段意识清楚时间称为“中间清醒期”，为其特有表现。②脑损伤重者，可伤后一直昏迷。③无脑损伤者可伤后无昏迷，脑疝发生后再昏迷。脑损伤专题知识第26页颅内压改变：伴随血肿增大，颅内压逐步增高，可出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，并出现血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率和呼吸减慢等代偿性反应，即“cushing”反应，深入恶化则出现血压下降，脉搏细弱，呼吸抑制脑损伤专题知识第27页神经系统体征：普通在早期较少出现神经系统阳性体征，仅在血肿压迫脑功效区时才出现对应阳性体征，伤后马上出现肢体偏瘫，失语等均为原发性脑损伤所致。瞳孔问题：血肿增大后可先出现小脑幕切迹疝，再出现枕骨大孔疝，故瞳孔改变大多先同侧瞳孔散大，继而出现双侧瞳孔散大。（临床上应与动眼神经，视神经损伤后瞳孔改变相判别）脑损伤专题知识第28页CT检验可确诊：显示为颅骨内板与脑表面之间有梭形高密度影。治疗：手术指征：幕上血肿≥40ml，幕下血肿≥10ml，（幕上血肿≥30ml，颞部血肿≥20ml，幕下血肿≥10ml）有脑受压变形，中线结构移位＞1.0cm，意识障碍进行性加重者，局灶性脑损害体征。脑损伤专题知识第29页预后：病死率低（10%～25%）。普通不留后遗症。手术方法：①开颅血肿去除术。②开小骨窗血肿去除+引流术（适应用病情稳定，血肿＜30ml）脑损伤专题知识第30页脑损伤专题知识第31页硬膜下血肿急性硬膜下血肿：出血起源可为脑挫裂伤所致皮层血管破裂所致，也可为脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔。脑损伤专题知识第32页临床表现①意识障碍较突出，常为连续昏迷，进行性恶化，较少有中间清醒期。②颅内压增高表现。③局灶性脑损伤体征。④脑膜刺激征：因为多合并有脑挫伤及蛛网膜下腔出血，脑膜刺激征较为显著。脑损伤专题知识第33页CT检验示颅骨内板和脑表面新月形或半月形高密度影。治疗：手术指征同硬膜外血肿。预后：病情进展快，病死率较高。手术方法：开颅血肿去除+去颅骨瓣减压术（必要时还须内减压，切除颞极脑组织）脑损伤专题知识第34页脑损伤专题知识第35页脑损伤专题知识第36页慢性硬膜下血肿：出血起源和发病机制尚不完全清楚，好发于50岁以上老人。仅有轻微头部外伤史或没有外伤史，血肿可发生于一侧或双侧。临床表现：常于受伤后3周至数月才出现症状，主要表现为慢性颅内压增高，神经功效障碍和精神症状。脑损伤专题知识第37页诊疗：CT示颅骨内板下低密度新月形影像，MRI检验最准确，长T1长T2表现。治疗：手术指征和急性硬膜下血肿基本一致。预后：后遗征轻或无，恢复快但有复发。手术方法：钻孔冲洗引流术微创冲洗+尿激酶溶解引流术。脑损伤专题知识第38页脑损伤专题知识第39页脑损伤专题知识第40页脑室内出血脑室内出血，多合并有严重脑内血肿和脑挫伤。临床特点：除脑受压颅内压增高和意识障碍外，还有中枢性高热，可连续40℃以上，并可出现呼吸急促，去皮质强直和瞳孔改变等。治疗：量少者可腰穿脑脊液置换，量多者进行脑室穿刺引流。脑损伤专题知识第41页脑损伤专题知识第42页脑内血肿脑内血肿：脑实质内血肿，常为脑挫裂伤所致临床表现脑挫裂伤大致相同。治疗标准：和硬膜下血肿治疗标准大致相同脑损伤专题知识第43页脑损伤专题知识第44页迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检验时无血肿，而在以后CT检验中发觉了血肿，或在原无血肿部位发觉了新血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时内，而6小时内发生率较高，24小时后较少。脑损伤专题知识第45页脑损伤专题知识第46页脑损伤专题知识第47页开放性脑损伤与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不一样，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤临床表现、诊疗与处理标准与闭合性脑损伤无大区分。脑损伤专题知识第48页（一）非火器所致开放性脑损伤由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要由接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致对冲性脑挫裂伤和血肿存在。脑损伤专题知识第49页脑损伤专题知识第50页（二）火器所致开放性脑损伤除含有非火器所致开放性脑损伤特点外，还有弹片或弹头所形成伤道（图19-6）特点。X线及CT对诊疗有很大帮助。脑损伤专题知识第51页脑水肿治疗1.脱水治疗：临床主要有4种，甘露醇，速尿，甘油果糖，白蛋白。（注意甘露醇使用方法，有反跳现象。同时甘露醇和速尿搭配使用时候最好先使用甘露醇约半小时后再使用速尿）2.激素使用：临床有争议。3.过分换气：借助呼吸机，普通临床少用，手术时候用较多4.亚低温，巴比妥，高压氧等治疗脑损伤专题知识第52页意识传统方法：分为意识清楚、意识含糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。意识含糊在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但还未完全丧失，可有冷淡、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重意识含糊与浅昏迷区分仅在于前者尚保留呼之能应或呼之能睁眼这种最低程度合作。脑损伤专题知识第53页浅昏迷指对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感意识障碍阶段，痛刺激（如压迫眶上神经）时，能用手作简单防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。深昏迷时对痛刺激反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，右有生命体征紊乱。脑损伤专题知识第54页伤情轻重判断伤情轻重判断对患者预后判断非常主要。1.依据损伤程度及昏迷时间长短来判断轻重。2.格拉斯哥（Glasgow)昏迷评分(临床最惯用）:昏迷时间<30分钟，GCS13~15分，为轻度；昏迷时间30分钟~6小时，GCS8~12分，为中度；昏迷时间>6小时，GCS3~7分，为重度；脑损伤专题知识第55页Glasgow昏迷评分表

Ⅰ睁眼动作⒋不能了解语言2分⒈自动睁眼4分⒌无言语反应1分⒉言语呼唤后睁眼3分Ⅲ运动反应⒊痛刺激后睁眼2分⒈能按吩咐做肢体活动6分⒋对疼痛刺激无睁眼1分⒉肢体对疼痛有局限反应5分Ⅱ言语反应⒊肢体有屈曲逃避反应4分⒈有定向力5分⒋肢体异常屈曲3分⒉对话混乱4分⒌肢体直伸2分⒊不适当用语3分⒍肢体无反应1分脑损伤专题知识第56页病例讨论患者李某男29岁。患者于就诊前2小时被木棒击伤右颞部，当即昏迷，四肢无反应，20分钟后清醒,醒后不能对受伤经过回想,自感头痛、头晕，即来我院急诊科就诊入院查体：体温36.7℃，脉搏88次/分呼吸16次/分呼吸道通畅，血压132/68