意识障碍与抽搐

关于意识障碍与抽搐晕厥（syncope）

是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟概述第2页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病晕厥的病因分类第3页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥晕厥病因分类第4页,共127页，2024年2月25日，星期天神经介导的反射性晕厥包括以下几方面

①血管迷走神经性：恐惧晕血②颈动脉窦性:衣领过紧，肿瘤③情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后④非典型晕厥:原因不明不典型

第5页,共127页，2024年2月25日，星期天直立性低血压晕厥的病因包括药物和酒精:血管扩张剂，利尿继发性自主神经调节紊乱综合征低血容量:大汗出血，呕吐腹泻原发性自主神经调节紊乱综合征直立性低血压晕厥

脑萎缩，帕金森，痴呆症，单纯性自主神经调节紊乱等糖尿病，淀粉样变性，尿毒症，脊髓损伤第6页,共127页，2024年2月25日，星期天心源性晕厥的病因包括快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变器质性心肺病:瓣膜病，心肌病，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等阵发性室性、室上性室性心动过速、室颤Q-T延长综合征药物致心律失常:洋地黄，β阻受体滞剂，抗抑郁心源性晕厥病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等第7页,共127页，2024年2月25日，星期天脑源性晕厥的病因包括一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫痫偏头痛脑外伤癔症脑源性晕厥第8页,共127页，2024年2月25日，星期天血源性晕厥的病因包括低血糖

严重贫血过度换气综合征

低氧血症血源性晕厥第9页,共127页，2024年2月25日，星期天药源性晕厥的病因包括β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性晕厥第10页,共127页，2024年2月25日，星期天突然出现意识丧失。偶可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘，甚至呕吐和大小便失禁二、晕厥的临床表现及诊断前驱期发作期恢复期

临床特点第11页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的病史特点4.伴随症状1.发作前体位5.发作结束时情况3.发作频率发作间隔2.发作状态6.相关病史病史特点第12页,共127页，2024年2月25日，星期天查体的内容心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音有无病理反射神经系统异常第13页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1超声心动图2

脑电图、头部CT3血糖和血红蛋白测定4第14页,共127页，2024年2月25日，星期天辅助检查（2）电生理检查，冠脉造影5

运动试验6

颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7第15页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因心脏电生理检查无异常原因不明晕厥的诊断评估第16页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的鉴别诊断意识丧失疾病

低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图第17页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）

晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失第18页,共127页，2024年2月25日，星期天症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白→青紫→转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）

第19页,共127页，2024年2月25日，星期天常见晕厥神经反射性晕厥心源性晕厥：心率<40>130突然意识丧失，心音消失，抽搐，面色苍白或青紫直立性低血压晕厥：卧位起立试验阳性常见以下3类常见晕厥第20页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥的急诊处理现场处理急诊处理病因治疗第21页,共127页，2024年2月25日，星期天现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压：阿托品肾上腺素如呼吸心跳停，立即复苏药物引起：停药，给予拮抗剂现场处理第22页,共127页，2024年2月25日，星期天低血容量：立即扩容补液低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂现场处理重度贫血：输注血液制品现场处理（2）第23页,共127页，2024年2月25日，星期天预防本病反复发作，降低死亡的危险性准确诊断疗效则取决于晕厥的病因晕厥的病因治疗

关键目标病因治疗第24页,共127页，2024年2月25日，星期天

昏迷第25页,共127页，2024年2月25日，星期天概述昏迷(coma)

意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态第26页,共127页，2024年2月25日，星期天主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4第27页,共127页，2024年2月25日，星期天昏迷原因脑功能失调

昏迷全身性疾病脑局灶病变第28页,共127页，2024年2月25日，星期天引起脑功能失调的病因（1）P161缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物第29页,共127页，2024年2月25日，星期天脑功能失调(2)4内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍第30页,共127页，2024年2月25日，星期天脑功能失调(3)7颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病第31页,共127页，2024年2月25日，星期天脑局灶病变

出血及压迫1

梗死2

肿瘤3

脑脓肿4第32页,共127页，2024年2月25日，星期天

二、临床表现

嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍第33页,共127页，2024年2月25日，星期天觉醒程度的分类及其临床表现(1)

第34页,共127页，2024年2月25日，星期天觉醒程度的分类及其临床表现(2)第35页,共127页，2024年2月25日，星期天

1

首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等

2

采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环

3

迅速作做出病因诊断三、昏迷的诊断与鉴别诊断

第36页,共127页，2024年2月25日，星期天四、诊断依据（1）p17正确诊断

病史及症状

辅助检查

生命体征检查

体格检查

第37页,共127页，2024年2月25日，星期天昏迷患者的一般检查皮肤黏膜

观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等体格检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等第38页,共127页，2024年2月25日，星期天

1

血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，肝功，肾功等

2

脑脊液检查:颅内压，感染，出血

3

根据病史及病情行相关检查:头CT昏迷患者的辅助检查第39页,共127页，2024年2月25日，星期天昏迷的诊断流程

无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断第40页,共127页，2024年2月25日，星期天有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图第41页,共127页，2024年2月25日，星期天木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂昏迷的鉴别诊断（1）第42页,共127页，2024年2月25日，星期天晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）第43页,共127页，2024年2月25日，星期天急诊处理.P20其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图第44页,共127页，2024年2月25日，星期天附录1：格拉斯哥昏迷量表

第45页,共127页，2024年2月25日，星期天正常:15分轻度昏迷:14-12分中度昏迷:11-9分重度昏迷:8分以下小于等于3分多不能生存临床常用判定昏迷的方法第46页,共127页，2024年2月25日，星期天

脑出血第47页,共127页，2024年2月25日，星期天概述

是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第48页,共127页，2024年2月25日，星期天1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4脑出血的概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第49页,共127页，2024年2月25日，星期天出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室

出血量临床表现的轻与重

第50页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（1）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊，嗜睡，运动和感觉异常，言语不清等发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛，血压高，呕吐，意识障碍，瞳孔改变等临床表现第51页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（2）脑室出血

壳核-内囊出血:临床最常见

原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位第52页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（3）1.壳核-内囊出血

最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”第53页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（4）2．丘脑出血

约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征第54页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻第55页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（6）4．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第56页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（7）5．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

第57页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现（8）

6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍第58页,共127页，2024年2月25日，星期天脑出血诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁第59页,共127页，2024年2月25日，星期天脑出血诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性第60页,共127页，2024年2月25日，星期天应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值脑出血鉴别诊断脑梗死

蛛网膜下腔出血

颅内肿瘤出血第61页,共127页，2024年2月25日，星期天高血压脑出血的鉴别诊断

第62页,共127页，2024年2月25日，星期天脑出血辅助检查辅助检查颅脑

MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影第63页,共127页，2024年2月25日，星期天

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

脑出血急救处理第64页,共127页，2024年2月25日，星期天内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4第65页,共127页，2024年2月25日，星期天特殊治疗急性期血压的处理：维持在160/100控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，甘油果糖止血药物的应用：多数不必应用脑保护剂与低温疗法：尼莫地平，vc,ve。低温可降低细胞代谢，保护脑组织特殊治疗第66页,共127页，2024年2月25日，星期天急诊手术相关因素

出血量：壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml，应行手术治疗出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验第67页,共127页，2024年2月25日，星期天神经内镜第68页,共127页，2024年2月25日，星期天微创置管引流术第69页,共127页，2024年2月25日，星期天开颅血肿清除术第70页,共127页，2024年2月25日，星期天脑出血并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症第71页,共127页，2024年2月25日，星期天

脑梗死第72页,共127页，2024年2月25日，星期天概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化第73页,共127页，2024年2月25日，星期天一、脑血栓形成

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征第74页,共127页，2024年2月25日，星期天

最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死第75页,共127页，2024年2月25日，星期天脑血栓临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点第76页,共127页，2024年2月25日，星期天脑血栓临床表现病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲偏身包括面部痛觉减退言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统第77页,共127页，2024年2月25日，星期天脑血栓临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫的特殊类型第78页,共127页，2024年2月25日，星期天神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征：如偏盲偏瘫，偏侧感觉障碍，失语等发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT第79页,共127页，2024年2月25日，星期天脑血栓鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

如颅内肿瘤，硬膜下血肿等经CT或MRI检查可以确诊第80页,共127页，2024年2月25日，星期天P27.脑血栓治疗抗凝治疗

抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗

降纤治疗神经保护治疗

急性期血压的控制

第81页,共127页，2024年2月25日，星期天脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第82页,共127页，2024年2月25日，星期天病因脑栓塞

心源性非心源性来源不明第83页,共127页，2024年2月25日，星期天临床表现

起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷第84页,共127页，2024年2月25日，星期天脑栓塞诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第85页,共127页，2024年2月25日，星期天脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源第86页,共127页，2024年2月25日，星期天

糖尿病酮症酸中毒第87页,共127页，2024年2月25日，星期天病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加等多种原因，引起糖和脂肪代谢紊乱。重者脑细胞脱水而昏迷严重脱水酮尿水电解质紊乱代谢性酸中毒临床特征第88页,共127页，2024年2月25日，星期天痛症酸中毒临床特点神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐第89页,共127页，2024年2月25日，星期天酮症酸中毒临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症第90页,共127页，2024年2月25日，星期天酮症酸中毒临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重第91页,共127页，2024年2月25日，星期天酮症酸中毒辅助检查血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L

血气分析:ph二氧化碳分压剩余碱下降，阴离子电解质:钾钠肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查第92页,共127页，2024年2月25日，星期天诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

第93页,共127页，2024年2月25日，星期天DKA的诊断标准

第94页,共127页，2024年2月25日，星期天与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L第95页,共127页，2024年2月25日，星期天酮症酸中毒并发症吸入性肺炎，静脉血栓形成，DIC,横纹肌溶解症低血糖，低血钾，碱中毒心梗，心衰第96页,共127页，2024年2月25日，星期天酮症酸中毒治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则第97页,共127页，2024年2月25日，星期天酮症酸中毒急诊处理.p36胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图第98页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态第99页,共127页，2024年2月25日，星期天糖尿病急性失代偿的严重的并发症1特征:严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，进行性意识障碍2男女发病率大致相同34死亡率高达40％5高渗性高血糖状态概述约半数患者发病前未诊断糖尿病第100页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态临床特点

典型期

前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状，如:多饮多尿乏力，迟钝，淡漠等此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征。如发热，口干眼窝凹陷，尿少，休克。幻觉，吞咽困难，昏迷等第101页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查第102页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态的诊断1.血糖＞33.3mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞340mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高第103页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态的鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕本病可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷第104页,共127页，2024年2月25日，星期天糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

第105页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态的危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良第106页,共127页，2024年2月25日，星期天高渗性高血糖状态的急诊处理.p39一般处理：吸氧，建2-3条通道补液。完善化验急诊处理补液、纠正电解质紊乱第107页,共127页，2024年2月25日，星期天

低血糖症第108页,共127页，2024年2月25日，星期天一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

第109页,共127页，2024年2月25日，星期天低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第110页,共127页，2024年2月25日，星期天低血糖的临床表现自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等

临床表现

中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第111页,共127页，2024年2月25日，星期天低血糖的实验室检查血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第112页,共127页，2024年2月25日，星期天Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解低血糖的诊断第113页,共127页，2024年2月25日，星期天低血糖的鉴别诊断脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断

低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第114页,共127页，2024年2月25日，星期天低血糖的急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗，消除诱因静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷的治疗:甘露醇，地塞米松定时监测血糖急诊处理第115页,共127页，2024年2月25日，星期天常见抽搐急症抽搐:骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛第116页,共127页，2024年2月25日，星期天假性抽搐（眩晕，癔症，神经症）真性抽搐:包括原发性和继发性抽搐的病因分类抽搐第117页,共127页，2024年2月25日，星期天抽搐发作后状态:除部分性发作和失神性发作，几乎均有意识状态改变抽搐发作的特征突然发作，持续短暂

意识改变，不能被唤醒

无目的性的运动第118页,共127页，2024年2月25日，星期天抽搐临床表现临床表现伴随症状及体征1.强直-阵挛性抽搐：突然意识丧失，眼球向上或一侧，四肢强直，随后阵挛抽搐。持续1-2分钟，发作后昏迷2.局限阵挛性抽搐：一般无意识障碍，短暂，手足口3.抽搐持续状态：以上连续发作，发作间隙越来越短第119页,共127页，2024年2月25日，星期天急诊处理（1）强直阵挛:地西泮或苯巴比妥。长期口服卡马西平，丙戊酸钠抽搐的处理

局限阵挛:同左抽搐持续状态:地西泮，异戊巴比妥钠，苯巴比妥钠，甘露醇，维持水电解质平衡第120页,共127页，2024年2月25日，星期天急诊处理（2）吸氧，定时雾化吸痰血氧饱和度持续低于80%，考虑气管插管头侧卧，解衣扣化痰解痉保持气道通畅第121页,共127页，2024年2月25日，星期天常见抽搐急症1.高热抽搐:多见于4月至4岁。伴随呼吸或消化道感染，体温>38，全身抽搐数分钟，发作后无神经系统症状和体征，排除CNS病变的综合征。无明显中毒症状，多有抽搐史或家族史。处理：降温，止抽，抗生素，降颅压等。2.低钙抽搐：血钙降低至神经肌肉兴奋性升高，肢体抽搐。表现：手口麻木，肌肉痉挛，精神行为异常。3个阳性体征chvostek征、trousseau征、助产士手。治疗:补钙。3.癫痫:大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍，反复发作。常见:强直阵挛发作，失神发作，单纯部分发作，复杂部分性发作。第122页,共127页，2024年2月25日，星期天病例分析糖尿病酮症酸中毒患者高*，女，25岁，既往I型糖尿病史7年。因恶心、呕吐、腹痛2天，于当地门诊诊断为“急性胃肠炎”，给予抗感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，并渐出现意识不清，收我院急诊ICU病房。查体：Bp130/78mmHg意识模糊，被动体位，查体无法合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率138次/分，律齐，心音有力。腹部柔软，压痛、反跳痛查体不配合。双下肢无浮肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力正常，双侧Babinski征阴性。第123页,共12