心房颤动抗凝治疗

关于心房颤动抗凝治疗流行病学普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中第2页,共22页，2024年2月25日，星期天房颤的分类1.首诊房颤：又称为初发性房颤。首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、持续多长时间、有无并发症等。首诊房颤也可以是下述几种类型房颤中的任意一种。2.阵发性房颤：持续时间≤7d，一般≤48h，可自行转复为窦性心律。3.持续性房颤：持续时间>7d的房颤。持续性房颤可以是心律失常的首发表现，也可以由阵发性房颤反复发作发展形成。一般不能自行转复4.永久性房颤：转复失败的或转复后24h内又复发的房颤。持续时间≥1年，不适合转复或者患者不愿意转复的房颤。临床上常用到的概念包括：急性房颤：指发作时间≤48h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括初发房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和永久性房颤的加重期。孤立性房颤：患者年龄<60岁且经充分的临床检查未检测到病因(如心肺疾病、甲状腺功能异常等)的房颤，就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。孤立性房颤可表现为上述各种类型的房颤。无症状性房颤：也称为静默性房颤(silentAF)，患者没有房颤的相关症状，通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤也可表现为上述各种类型。第3页,共22页，2024年2月25日，星期天房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，

50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％第4页,共22页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：第5页,共22页，2024年2月25日，星期天危险分层-CHADS2评分新拓展

老新

≥2分口服抗凝治疗第6页,共22页，2024年2月25日，星期天抗凝药种类抗凝类：①维生素K拮抗剂：华法林②凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素③凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定④X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）抗血小板类：阿司匹林第7页,共22页，2024年2月25日，星期天抗凝药的选择CHADS2评分＜1分：ASA81-325mg

CHADS2评分≥1分：ASA81-325mg或华法林CHADS2评分≥2分:

华法林第8页,共22页，2024年2月25日，星期天华法林的用法

通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

华法林的起始剂量为2.5-3.0mg/d，起效时间2-4天，5-7天达治疗高峰，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续两次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次，华法林剂量根据INR调整，每次增减的幅度为原剂量的1／4左右或0．5mg，华法林剂量调整数天后，INR值方可发生变化，故华法林的剂量调整无须太频繁，若长期服用华法林的患者，多次监测INR值仍偏离目标值，可考虑适当调整华法林的剂量；第9页,共22页，2024年2月25日，星期天抗凝出血评估

抗凝出血危险评估(HAS—BLED评分)肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化或胆红素>2倍正常上限，谷丙转氨酶>3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol／L；出血指既往出血史和／或出血倾向；国际标准化比值(INR)易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间<60％；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高，必须定期复查第10页,共22页，2024年2月25日，星期天INR增高或发生出血性并发症的处理第11页,共22页，2024年2月25日，星期天华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病第12页,共22页，2024年2月25日，星期天影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲减等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第13页,共22页，2024年2月25日，星期天食物影响药效的因素富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜（每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。）

第14页,共22页，2024年2月25日，星期天阿司匹林的用法阿司匹林为抗凝治疗的另一常用药物，对其预防卒中的作用尚有不同观点。有试验表明，NVAF（非瓣膜性房颤）患者每日口服75mg阿司匹林并不能使卒中发病率下降，SPA对于小于75岁的患者每日325mg阿司匹林进行抗凝治疗，使卒中发生率显著下降。在随后进行的试验中证实年龄小于75岁接受阿司匹林治疗的患者年卒中发病率为1.9%，大于75岁的患者为4.9%，结果提示阿司匹林对卒中总发病率有降低作用。阿司匹林的预防作用与剂量密切相关，目前认为75mg/d不能取得明确预防卒中作用，推荐使用325mg/d，一般认为华法林的抗凝治疗作用较阿司匹林理想，但阿司匹林较安全，服用方便，价格低廉，对于75岁以上的NVAF患者及不适宜接受华法林的患者可考虑接受阿司匹林。第15页,共22页，2024年2月25日，星期天复律前后的抗凝治疗阵发性或持续性房颤：如行复律治疗，1.当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。2.当房颤持续时间不明或≥48h，临床有两种抗凝方案：①先开始华法林抗凝治疗使INR达到2．0—3．0，3周后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不宜使用房颤转复的药物。有研究提示，复律前应用华法林抗凝，INR为1．5—2．4与>2，5相比仍有较高的血栓栓塞事件，且转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险。②行经食管超声心动图检查，如果没有发现心房血栓，静脉注射肝素后可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2．0停用肝素，继续应用华法林口服。在房颤转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，因复律后短时间内心房的收缩功能恢复不完全，不论房颤是自行转复为或是经药物和直流电复律，均需转复后再行抗凝治疗至少4周。是否需要长期抗凝治疗，决定于房颤患者的血栓危险分层。第16页,共22页，2024年2月25日，星期天特殊房颤人群的抗凝(1)老年心房颤动患者的抗凝治疗：BAFTA研究显示与阿司匹林75mg／d相比，华法林(INR2.0—3.0)可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险52％。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR<2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林，。因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。但中国人脑卒中的类型与欧美国家有差异，出血性脑卒中的比例较高；日本房颤指南INR的靶目标建议为2.0～3.0，但对于年龄≥70岁的患者建议INR1.6～2.6。第17页,共22页，2024年2月25日，星期天(2)房颤患者冠状动脉介入治疗(PCI)后的抗栓治疗：为预防支架内晚期血栓形成，双联抗血小板治疗日益受到重视。但是对于冠心病接受PCI的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。三联抗凝和抗血小板药物(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)联合应用30d内的严重出血发生率为2．6％～4．6％，而延长至12个月时则增加至7．4％～10．3％。因此，房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林(75—100mg)、氯吡格雷(75mg)联合应用其安全性是可以接受的。对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月。此后，华法林联合一种抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物)治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。第18页,共22页，2024年2月25日，星期天(3)血栓栓塞患者的抗凝治疗：既往有血栓栓塞史的房颤患者是脑卒中的高危人群，需用华法林抗凝治疗。迄今关于缺血性脑卒中急性期抗凝治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心脏性脑卒中后的最初2周内脑卒中复发的风险最高，然而在脑卒中急性期进行抗凝治疗会增加颅内出血或梗死后出赢的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗。发病2周以后若无颅内出血或梗死后出血应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。对于发生TIA的房颤患者，在排除脑梗死或出血后应尽早开始华法林抗凝治疗。对所有脑卒中或TIA的患者在抗凝治疗开始前，均应很好地控制血压。第19页,共22页，2024年2月25日，星期天(4)围术期抗凝治疗：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前3～5d停用华法林，使INR降低至1．5以下。若IN