泌尿系损伤专题知识培训

泌尿系损伤专题知识培训泌尿系损伤专题知识培训第1页泌尿系损伤特点多合并有其它脏器损伤肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力相关输尿管：位置深最少见

多为医源性膀胱：盆腔内充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时最多见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗泌尿系损伤专题知识培训第2页急症诊疗和处理特殊检验1.导尿以及损伤评定1）导尿术后尿道损伤需慎重！2）排泄性尿路造影3）逆行膀胱造影泌尿系损伤专题知识培训第3页急症诊疗和处理特殊检验4）输尿管造影5）动脉造影6）CT2.膀胱镜和逆行尿路造影泌尿系损伤专题知识培训第4页肾损伤

(renaltrauma)病因开放性：刀枪伤闭合性：撞击伤最多见自发性：肾本身疾病医源性：医疗操作泌尿系损伤专题知识培训第5页损伤病理类型肾挫伤不需手术可自愈肾个别裂伤普通不需手术可自愈肾全层裂伤普通需手术肾蒂损伤快速确诊进行手术肾损伤

(renaltrauma)泌尿系损伤专题知识培训第6页肾损伤(renaltrauma)临床表现（与损伤程度相关）休克：多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤血尿：多见肉眼血尿，与损伤程度不一致疼痛:

多发生腹痛腹膜刺激征肾绞痛腰腹部肿块：出血多尿外渗，可有皮下瘀斑发烧：损伤8小时以上继发感染泌尿系损伤专题知识培训第7页肾损伤(renaltrauma)诊疗病史及临床表现：腰部外伤史。症状与肾损伤严重程度不成正比化验：尿中含多量红细胞泌尿系损伤专题知识培训第8页肾损伤(renaltrauma)

诊疗特殊检验：

B超

方便快捷

CT

首选

排泄性尿路造影

可评价对侧肾功效

MRI

显示血肿较CT有特征性

肾动脉造影少用

逆行肾盂造影：易感染不宜用泌尿系损伤专题知识培训第9页肾损伤(renaltrauma)－治疗标准：多数可保守治疗，少数手术治疗紧急治疗：抗休克补充容量，维持水电介质平衡查明有否复合损伤手术探查准备泌尿系损伤专题知识培训第10页肾损伤(renaltrauma)－治疗保守治疗：绝对卧床2~4周休息2~3月亲密观察生命体征尿色改变预防感染广谱抗生素镇静、止痛、止血治疗支持治疗泌尿系损伤专题知识培训第11页肾损伤(renaltrauma)－治疗手术治疗：全部开放性肾损伤确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤保守治疗期间发生：抗休克无效血尿加重腰腹肿块增大有腹腔脏器损伤可能泌尿系损伤专题知识培训第12页肾损伤(renaltrauma)－治疗只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修补，而对侧肾功效良好时，才行肾切除！并发症及治疗：常由血肿或尿外渗引发尿液囊肿、肾脓肿：切开引流输尿管狭窄：输尿管成形术恶性高血压：肾血管扩张或修复术连续性血尿：肾动脉造影及栓塞术泌尿系损伤专题知识培训第13页尿道损伤(urethralinjuries)特点：泌尿系损伤中最多见、男性多见前尿道损伤（阴茎部和球部损伤）：骑跨伤多见后尿道损伤（膜部和前列腺部损伤）：骨盆骨折尿道内损伤：医源性多见泌尿系损伤专题知识培训第14页前尿道损伤临床表现：尿道出血局部血肿及瘀斑疼痛排尿困难尿外渗（p823）：球部尿道：阴囊会阴、阴茎腹壁尿道阴茎部：阴茎泌尿系损伤专题知识培训第15页前尿道损伤诊疗关键点：

1.骑跨伤病史2.经典血肿和尿外渗分布3.试插导尿管4.尿道造影泌尿系损伤专题知识培训第16页前尿道损伤治疗标准：1.抗休克2.抗感染3.导尿成功则留置2-3周4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术或膀胱耻骨上造瘘术5.并发症处理：尿外渗引流、尿道扩张泌尿系损伤专题知识培训第17页后尿道损伤临床表现：

休克（多为骨盆骨折引发）血尿及尿道出血

下腹部疼痛

排尿困难（急性尿潴留）

尿外渗及血肿（p825）尿生殖膈完整：耻骨后间隙及膀胱周围尿生殖膈断裂：会阴、阴囊泌尿系损伤专题知识培训第18页后尿道损伤诊疗关键点：

1.骨盆骨折史，常伴休克2.排尿困难，尿潴留3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿指套染血提醒直肠破裂

4.X片示骨盆骨折泌尿系损伤专题知识培训第19页后尿道损伤治疗标准：

1.抗休克治疗

2.病人情况允许则行尿道会师术不然膀胱造瘘术

3.后期并发尿道狭窄则行尿道扩张或端端吻合术4.合并直肠损伤，早期修补并暂时结肠造瘘

泌尿系损伤专题知识培训第20页膀胱、尿道损伤判别

腹膜外膀胱破裂后尿道损伤前尿道损伤病因骨盆骨折骨盆骨折骑跨伤膀胱情况空虚充盈充盈尿外渗范围耻骨后间隙耻骨后间隙会阴浅袋试插导尿管顺利后尿道受阻前尿道受阻膀胱注水试验少或无等或更多等或更多直肠指检前壁压痛前壁压痛正常前列腺位置正常上升正常X线造影膀胱处外溢断裂处外溢断裂处外溢泌尿系损伤专题知识培训第21页尿石症

Urolithiasis陈斌仁济医院泌尿外科泌尿系损伤专题知识培训第22页概述有史以来折磨人类最久疾病之一最常见泌尿科疾病之一，男女比约3：1大家对于该病治疗方法进展远超越对于病因了解90%尿路结石不再采取传统开放手术发病有地域性，江南多于江北泌尿系损伤专题知识培训第23页概况形成机制未完全说明，有各种学说多数结石无十分理想预防方法多年来，肾、输尿管上尿路结石发病率显著提升假如没有随访及医学干预，尿石症5年内复发率高达50%泌尿系损伤专题知识培训第24页Componentsofstones晶体+基质(crystal

+matrix)

草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见泌尿系损伤专题知识培训第25页尿石成份及其性质成分质地表面色泽原因透光否草酸钙硬粗糙、不规则棕褐色基因不透光磷酸钙磷酸镁铵易碎粗糙、不规则鹿角状结石黄色、灰白、棕色梗阻感染X片上分层尿酸硬光滑、不规则黄、棕红痛风透光胱氨酸韧光滑蜡样外观黄棕淡黄遗传半透光泌尿系损伤专题知识培训第26页EtiologyAspectsExtrinsicFactorsIntrinsicFactorsHeredityAgeandSexAbnormalmetabolyLocalfactors泌尿系损伤专题知识培训第27页ExtrinsicFactorsClimaticandseasonalfactorsWaterintakeDietMedication泌尿系损伤专题知识培训第28页Waterintakethevolumeofwateringestedasopposedtothatlostbyperspirationandrespirationthemineralortraceelementcontentofthewatersupplyoftheregion泌尿系损伤专题知识培训第29页DietProteinIncreasingtheacidinurineHyperuricosuriaCalcium

↕HypercalciuriaHyperoxaluria泌尿系损伤专题知识培训第30页DietSodiumHypercalciuriaMagnesiumInhibitcrystallizationofCalciumPhosphatereducecalciumoxalatecrystalloiduriaVitamins泌尿系损伤专题知识培训第31页MedicationsSteroidsVitaminsSulfanilamide泌尿系损伤专题知识培训第32页AbnormalmetabolyCalciumOxalateStoneCalciumPhosphateStoneUricAcidStoneCystineStone泌尿系损伤专题知识培训第33页LocalFactorsUrinaryInfectionUrinaryObstructionUrinaryEyewinker泌尿系损伤专题知识培训第34页LocalFactorsUrinaryTractInfection产生解脲酶细菌-变形杆菌感染尿液中基质增加，促进晶体粘附感染性结石（磷酸镁铵）形成条件pH≥7.2尿中有氨存在泌尿系损伤专题知识培训第35页LocalFactorsUrinaryObstruction&AnatomicAbnormalities近端扩张、尿滞留，尿液浓缩，成石物质过饱和结石近端产生涡流，成石物质沉淀梗阻部位妨碍微石排出尿液滞留继发尿路感染泌尿系损伤专题知识培训第36页LocalFactorsUrinaryTractEyewinker

可作为关键诱发成石物质沉淀和附着各种导管、内支架手术时遗留丝线人为塞入膀胱金属、木条、塑料泌尿系损伤专题知识培训第37页成石机制Pathogenesis泌尿系损伤专题知识培训第38页Process

Nucleation(晶核形成)CrystalGrowth(结晶生长)CrystalAggregation(结晶聚集)CrystalRetention(结晶滞留)泌尿系损伤专题知识培训第39页病理生理*Pathophysiology泌尿系损伤专题知识培训第40页Pathophysiology肾和膀胱内形成结石与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等相关结石排出过程中，可停留在输尿管和尿道，形成该处结石泌尿系损伤专题知识培训第41页Pathophysiology肾盏结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管急性完全性梗阻解除梗阻，可无肾损害慢性不完全性梗阻造成肾积水，影响肾功效较大肾盂结石对肾实质和肾功效损害轻微泌尿系损伤专题知识培训第42页Pathophysiology输尿管内径自上而下由粗变细-输尿管下1/3处结石最多见进入输尿管，常停留嵌顿于生理狭窄处肾盂输尿管连接处输尿管跨越髂血管处输尿管膀胱连接处泌尿系损伤专题知识培训第43页Pathophysiology结石损伤尿路粘膜造成出血、感染梗阻易发生感染感染、梗阻可促使结石形成及长大肾盂及膀胱内结石可引发恶变充满肾盂、个别或全部肾盏：鹿角形结石

(Staghorn)泌尿系损伤专题知识培训第44页SuspenseIfurinaryconstituentsaresimilarfromeachkidneyandifthereisnoevidenceofobstruction,Whydomoststonespresentinaunilateralfashion?Whydon'tsmallstonespassuneventfullydowntheureterearlyintheirdevelopment?Whydosomepeopleformonelargestoneandothersformmultiplesmallcalculi?泌尿系损伤专题知识培训第45页上尿路结石UpperUrinaryTractCalculi泌尿系损伤专题知识培训第46页TypesofStonescalciumsaltsstruvite(infectionstones)uricacidcystine泌尿系损伤专题知识培训第47页Strvitestones(infectionstones)Madeofcrystallizedmagnesiumandammoniaphosphate泌尿系损伤专题知识培训第48页ClinicalPresentation*Pain&HematuriaassociatedwithactivityThecharacterofthepaindependsonthestonelocation,size,movementandcomplicationRenalColicandnoncolickyrenalpainaretwotypesofpainoriginatingfromkidneyNoncolickyrenalpainiscausedbydistentionoftherenalcapsule泌尿系损伤专题知识培训第49页Symptoms&SignsRenalColic

(肾绞痛)usuallyiscausedbystretchingofthecollectingsystemorureterUrinaryobstructionisthemainmechanismresponsibleforrenalcolicLocalmechanismsuchasinflammation,edema,hyperperistalsismaycontributetotheperceptionofpain泌尿系损伤专题知识培训第50页Renal(Ureteral)Colic肾绞痛ComesonsuddenlyandacutelyWaxandWane,mayberelativelyconstantUsuallystartsintheback,atwaistorintheflank,stomachorgroinNausea,vomiting,chills,feverFrequentlymoveconstantlyintounusualpositioninanattempttorelievethepain泌尿系损伤专题知识培训第51页Renal(Ureteral)ColicRadiationofpain：PUJ

orupperureteraltractobstruction腰部及上腹部，并沿输尿管行经放射至同侧睾丸、阴唇和大腿内侧Midureteralobstruction中下腹，易与急性阑尾炎混同Distalureterenteringvesical,ureteralorifice伴膀胱刺激症状，尿道/阴茎头放射痛泌尿系损伤专题知识培训第52页HematuriaBloodintheurine-anotherclassicsymptomThebloodmaybeclearlyvisible,ormaybemicrohematuriaOften,patient’surineisusuallytea-coloredand/orcloudyMicrohematuriaaftermovementmaybetheonlyonesymptom

泌尿系损伤专题知识培训第53页Symptoms&Signs无尿(anuria)双侧上尿路结石引发双侧完全性梗阻独肾上尿路结石完全性梗阻结石伴感染：frequency、dysuria继发急性肾盂肾炎或肾积脓畏寒、寒战等全身症状有时感染症状能够是尿路结石唯一表现泌尿系损伤专题知识培训第54页DiagnosisHistoryEvaluatethenatureofthepain,includingitsonset;

character;potentialradiation;activitiesthatexacerbateoreasethepainAssociatenausea,vomitingGrosshematuriaHistoryofsimilarpain泌尿系损伤专题知识培训第55页HistoryTypicalrenal,ureteralcolicwithhematuriaRiskfactorsCrystalluriaDietOccupationandclimateFamilyhistoryMedications泌尿系损伤专题知识培训第56页PhysicalExaminationAttemptingtofindreliefinmultiple,frequently,bizarrepositionsTachycardia,sweatingandnauseaAnabdominalmassmaybepalpableinpatientswithlong-standingobstructiveurinarycalculi&severehydronephrosis泌尿系损伤专题知识培训第57页PhysicalExaminationAbdominalExaminationshouldexcludeothercausesofabdominalpainExaminationofabdomenrevealsmoderatedeeptendernessonpalpationoverthelocationofthecalculusandtheareaoftheloin泌尿系损伤专题知识培训第58页DiagnosisStonediagnosisincludinglocation,size,number,shape,typeComplicationdiagnosisUrinaryinfectionDegreeofobstructionRenalfailure

Etiologicalevaluation泌尿系损伤专题知识培训第59页LaboratoryTestUrinalysis(尿液分析)MicroscopicorgrosshematuriaModeratepyuriaorpuscellsGrosshematuriamaybetheonlycomplaintCrystalluriaUrinegermiculture(尿细菌培养)泌尿系损伤专题知识培训第60页LaboratoryTestSerumbiochemistryexaminationCa,P,Cr,AKP,Uricacid,Albumen,K,Na,Cl,PTH,etcAnalysisofurinarymetabolitesin24-hoururinecollectionsAcidifiedsample-Calcium,Oxalate,Magnesium,PhosphorusAlkalinesample–UricacidUntreatedaliquots-Creatinine泌尿系损伤专题知识培训第61页LaboratoryTestAnalysisofUrolithsChemicalanalysis–qualitative&semiquantitativeInfraredSpectroscopyBinocularStereoscopicmicroscopeX-rayDiffraction,ElectronMicroscopyAcombinationofmorphologicandstructuralexaminationofstonehasshowntoprovideacost-effective,precise,andreliableanalysisofstone泌尿系损伤专题知识培训第62页DiagnosticUroradiologyUltrasonography(TypeB)NoninvasivemethodforscreeningurinarystoneSensitiveindetectingradiolucentcalculiparticularlythosemeasuring2~3mminlargestdimensionsmallstones泌尿系损伤专题知识培训第63页DiagnosticUroradiologyUltrasonography(TypeB)PresentinganatomicstructurechangesandhydronephrosisAnechogenicfocuswithposterioracousticshadowingFalse-positive泌尿系损伤专题知识培训第64页RadiographicExamination泌尿系平片95%以上结石可显示结石过小或钙化程度不高者可不显示纯尿酸结石及基质结石可不显示如结石厚度小于2mm则无法分辨是诊疗输尿管结石最基础方法区分淋巴钙化、静脉石、骨岛泌尿系损伤专题知识培训第65页RadiographicExamination排泄性尿路造影（IVU/IVP）可确诊肾结石肾结构与功效改变透光结石可显示充盈缺损绞痛发作后2周再做泌尿系损伤专题知识培训第66页RadiographicExaminationComputerizedTomography(CT)可分辨0.5mm结石可显示任何成份结石螺旋CT可检出90%输尿管结石输尿管结石表现为高密度影及“框边”逆行肾盂造影：其它方法不能确定时泌尿系损伤专题知识培训第67页输尿管肾镜可明确诊疗并可治疗检验指征腹部平片未显示结石排泄性尿路造影有充盈缺损泌尿系损伤专题知识培训第68页DifferentialDiagnosisAcuteabdomen(peritonealsigns!)AcuteappendicitisEctopicandunrecognizedpregnanciesOvarianpathologicconditionsBiliarystoneswith&withoutobstructionPepticulcerdiseaseAcuterenalarteryembolism,etc泌尿系损伤专题知识培训第69页DifferentialDiagnosis*有感染时是感染造成结石抑或结石继发感染？是尿路结石还是腹内其它钙化阴影胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石正、侧位摄片侧位片上尿路结石位于椎体前缘之后输尿管平片双曝光斜位摄片泌尿系损伤专题知识培训第70页治疗有没有确定病因有没有代谢异常有没有梗阻和感染及其程度结石大小、部位、数目、肾功效和全身情况泌尿系损伤专题知识培训第71页保守治疗结石小于0.6厘米直径小于0.4厘米光滑结石90%可自行排出结石表面光滑无尿路梗阻，无感染纯尿酸结石或纯胱氨酸结石有排石史者泌尿系损伤专题知识培训第72页保守治疗注意观察每次排出尿液，有没有结石排出大量饮水是预防结石形成和长大最有效方法天天保持毫升以上睡前及午夜饮水，保持夜间尿液稀释状态控制感染：抗生素泌尿系损伤专题知识培训第73页保守治疗饮食调整限制含钙、草酸成份丰富食物钙：牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果草酸：浓茶、番茄、菠菜、芦笋防止高动物蛋白、高糖、高动物脂肪饮食食用含纤维丰富食物尿酸结石忌高嘌呤食物：动物内脏、鱼虾泌尿系损伤专题知识培训第74页保守治疗调整尿液pH值碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠可预防、治疗胱氨酸结石预防：尿液保持pH在6.5治疗：尿液保持pH在7~7.5酸化尿液：氯化铵预防感染性结石生长泌尿系损伤专题知识培训第75页保守治疗中西医结合综合疗法对于纯尿酸结石-溶石效果最好大量饮水饮食调整碱化尿液口服别嘌呤醇泌尿系损伤专题知识培训第76页保守治疗感染性结石控制感染取除结石酸化尿液应用脲酶抑制剂

-乙酰异羟肟酸泌尿系损伤专题知识培训第77页保守治疗胱氨酸结石碱化尿液，使pH大于7.8D-青霉胺，-巯丙酰甘氨酸（-MPG）、乙酰半胱氨酸可用来溶石卡托普利可用来预防肾绞痛：解痉、镇静、镇痛泌尿系损伤专题知识培训第78页体外冲击波碎石

ExtracorporealShockWaveLithotripsy多数上尿路结石适用-首选方法X线、B超定位，冲击波聚焦后作用于结石适宜于0.5~2.5cm结石碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等原因相关击碎结石堆积于输尿管内-石街再次碎石，间隔时间不少于7天泌尿系损伤专题知识培训第79页体外冲击波碎石禁忌症：妊娠–绝对禁忌结石远端尿路梗阻出血性疾病严重心脑血管病安置心脏起搏器患者血肌酐≥265

mol/L、急性尿路感染育龄妇女下段输尿管结石泌尿系损伤专题知识培训第80页手术治疗分为开放手术及非开放手术两类手术前必须了解双侧肾功效有感染时应先抗感染治疗输尿管结石手术，入手术室前需再做腹部平片，做最终定位有原发梗阻原因存在时，应同时给予纠正泌尿系损伤专题知识培训第81页非开放手术输尿管肾镜取石或碎石术适合用于中、下段输尿管结石平片不显影结石因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWLESWL所致之“石街”主要并发症：出血、感染、穿孔经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）泌尿系损伤专题知识培训第82页开放性手术指征经ESWL和腔内碎石失败者结石远端有狭窄、梗阻体积多大复杂性肾结石结石造成肾功效丧失，被迫行肾切除泌尿系损伤专题知识培训第83页开放性手术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾个别切除、肾切除凝块法肾盂切开取石术泌尿系损伤专题知识培训第84页双侧上尿路结石手术标准双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，同时取出双侧结石一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石双侧肾结石：依据结石情况及肾功效决定标准上尽可能保留肾普通先处理易于取出和安全侧若肾功效差、梗阻严重、全身情况差：先行经皮肾造瘘，待改进后再处理结石泌尿系损伤专题知识培训第85页双侧上尿路结石手术标准双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引发急性完全性梗阻无尿时明确诊疗后，情况允许，应及时施行手术病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管或行经皮肾造瘘泌尿系损伤专题知识培训第86页上尿路结石预防Prevention泌尿系损伤专题知识培训第87页上尿路结石预防普通性预防方法大量饮水依据结石成份调整饮食特殊性预防方法草酸盐结石：VitB6、氧化镁感染、尿酸、胱氨酸结石：见前述别嘌呤醇对含尿酸结石有抑制作用有甲旁亢者，摘除腺瘤或增生组织泌尿系损伤专题知识培训第88页膀胱结石尿石症VesicalCalculi泌尿系损伤专题知识培训第89页病因继发性膀胱结石膀胱出口梗阻膀胱憩室神经原性膀胱异物及长久留置导尿管者肾结石排至膀胱泌尿系损伤专题知识培训第90页诊断临床表现经典症状：排尿中止，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道伴排尿困难和膀胱刺激症结石位于憩室内可无上述症状，表现为尿路感染泌尿系损伤专题知识培训第91页诊断X线检验：平片可显示大多数结石B型超声检验-高回声伴声影，随体位改变膀胱镜检验-最可靠方法直肠指诊能摸到较大结石泌尿系损伤专题知识培训第92页治疗采取手术治疗经膀胱镜机械、超声、激光等碎石结石过大、过硬或有膀胱憩室者，宜采取耻骨上膀胱切开取石应同时治疗病因膀胱感染严重时，应用抗生素泌尿系损伤专题知识培训第93页尿道结石UrethralCalculiUrolithiasis泌尿系损伤专题知识培训第94页ConspectusMajoritystonesexpelledfromthekidney&bladderRarelymayformprimarilywhenstricture,pouchordiverticulumpresentedUsuallyonlyasinglestoneisencounteredinanteriorurethraFemalesrarelydevelopurethralcalculi泌尿系损伤专题知识培训第95页DiagnosisClinicalPresentingTypicalsymptom：Acuteurinaryretentionassociatedwithsevereperineum/rectumpainPainmayradiatetothetipofthepenisIntermittenturinarystreamTerminalhematuria&infection泌尿系损伤专题知识培训第96页DiagnosisConfirmeddiagnosis:palpation,endoscopicvisualization&radiographicstudyAhardmasscouldbetouchedviaDigitalRectalExam