危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训

急性腹痛处理标准

尽快进行全方面深入问诊、体格检验和必要试验室检验和影像学检验，快速作出基本判断、拟出初步诊疗、制订治疗方案。在诊疗明确时，除尽早采取手术、药品治疗外，可适当应用镇痛剂减轻患者症状。在诊疗难以明确时应主动对症治疗、亲密观察病情改变，尽早建立静脉通路以纠正水、电解质、酸碱失衡、抗感染治疗，患者有休克时应该快速采取抗休克治疗办法，切忌使用镇痛剂，以防止掩盖症状和病情演变。假如在观察中发觉有可疑活动性出血、腹膜炎、保守治疗无好转反而加重时，应主动剖腹探查。

危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第1页病例A纳差、全腹不适老妇危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第2页女性，78岁，纳差、全腹不适、神萎1周。体检：生命体征正常，心肺腹（—）。辅检：血生化、CT及心电图。拟诊：1、发烧待查：肺炎？；2、尿失禁待查；3、脑梗塞；4、肌红蛋白升高待查。治疗：抗感染等治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第3页转归转入留观室第3日病情恶化、生命体征不稳定（休克、昏迷等）。抗休克、抗感染、呼吸机面罩辅助通气等抢救。第4日宣告临床死亡。死亡诊疗：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血症，脑梗塞。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第4页在第1日进入留观室当初床位医生查体“…腹软，全腹无显著压痛…”；36小时后外科医生会诊“…当前无外科指征…”；30分钟后外科医生随访“…嘱给予腹部B超（检验）…”；再20分钟后“…B超示腹腔积气…”。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第5页注意：老年人急性腹痛易被误判生命体征与阳性体征常与其不正常程度表现不一致。疼痛可能不严重，发烧不显著，腹膜炎征象减弱或不出现。白细胞计数不敏感：必须马上手术治疗者中、白细胞计数超出10000，65岁以上39％，65岁以下71％。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第6页病例B恶心、全腹隐痛少年危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第7页男，18岁，恶心、全腹隐痛3小时。体检：生命体征正常，脐周轻压痛，右下腹麦氏点无压痛。辅检：血尿常规、B超，均正常。拟诊：腹痛待查：1、急性胃肠炎？2、急性阑尾炎？治疗：抗感染等治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第8页转归：3小时后症状缓解，回家。到家4小时后复发，至第二家医院观察7小时后，剖腹探查确诊为急性阑尾炎。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第9页急性阑尾炎（1）转移性右下腹痛（2）右下腹McBurney点压痛（3）腹膜刺激征（4）血白细胞计数危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第10页病例C连续中上腹痛中年男子危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第11页男，40岁，连续性中上腹烧灼样痛2小时伴恶心。有胃穿孔史（20年前）。体检：生命体征正常，无肌卫，剑下轻压痛，无反跳痛。辅检：血常规、血淀粉酶、B超、腹部立卧位X片，均x2次（间隔3小时），均正常。拟诊：腹痛待查。内外科会诊。治疗：抗感染、对症等治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第12页转归6小时后症状稍有缓解，回家。到家7小时后复发，至第二家医院行腹部CT平扫示：腹部空腔脏器穿孔性病变。剖腹探查确诊为胃穿孔。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第13页十二指肠溃疡并穿孔危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第14页肠穿孔引发腹膜炎危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第15页消化道穿孔（1）消化道疾病、腹部创伤史（2）腹膜刺激征

①化学刺激期②反应性期③化脓性感染期（3）休克（4）血白细胞计数（5）X片：腹腔游离气体（6）CT危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第16页病例D腹痛、头晕青年妇女危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第17页女，30岁，连续性下腹隐痛4小时伴头晕。监护人述平时较“娇气”。体检：无肌卫，左下腹轻压痛，无反跳痛。辅检：血常规正常。拟诊：腹痛待查。治疗：抗感染、对症等治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第18页转归4小时后面色苍白、呼之不应；血压测不出；腹腔穿刺抽出不凝血；复查血色素较前下降80g∕L。连续抢救3小时死亡。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第19页宫外孕（1）育龄妇女（2）异常月经史（3）腹膜刺激征（4）休克（5）血常规（6）尿妊娠试验危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第20页宫外孕危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第21页病例E腹痛青年妇女危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第22页女，20岁，连续性右下腹隐痛6小时伴恶心。未婚育，月经史正常。体检：生命体征正常，无肌卫，右下腹轻压痛，无反跳痛。辅检：血常规正常，B超见右侧附件区囊性包块3x3cm。拟诊：腹痛待查。治疗：抗感染、对症等治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第23页转归6小时后面色苍白、症状无缓解；腹部CT平扫见子宫至右侧附件之间囊性包块8x9cm；剖腹探查确诊为卵巢黄体破裂。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第24页卵巢黄体破裂危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第25页病例F晕厥、从未有过胸腹痛老年人危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第26页男，60岁，晕厥10分钟后清醒，无胸、腹疼痛史，无高血压史。体检：神清，双上肢血压70∕40mmHg，心率70次∕分，呼吸16次∕分。辅检：血常规、血生化、心肌酶、心电图、胸片、头颅CT平扫，均正常。拟诊：晕厥待查。治疗：抗休克（三路、大剂量）治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第27页转归连续1小时，血压无改变；右下肢感觉障碍进行性加重。CTA（胸腹）确诊为全层主动脉夹层撕裂。心外科手术。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第28页腹主动脉夹层破裂出血死亡率极高。经典症状是急性腹痛、腰背痛，快速发生休克。腹部增强CT。唯一有效治疗方式是快速采取手术。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第29页主动脉弓夹层危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第30页降主动脉夹层危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第31页病例G上腹隐痛、大汗中年人危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第32页男，45岁，上腹阵发性隐痛3小时伴恶心，无高血压、心脏病史。体检：面色苍白、大汗淋漓，无肌卫，中上腹轻压痛，无反跳痛。辅检：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。拟诊：急性胃肠炎治疗：抗感染、抑酸、解痉、支持治疗。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第33页转归3小时后，症状稍缓解，回家。途中心跳呼吸骤停，返院抢救，心电图示急性心肌梗死；心肺复苏成功、脑复苏失败，6个月后死亡。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第34页急性心肌梗死（1）心血管病史（2）上腹痛（3）治疗无效（4）心电图（5）CTnT危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第35页其它病种绞窄性肠梗阻（小肠、结肠）急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）子宫内膜异位

（巧克力囊肿Chocolatecyst）脾破裂肠系膜上动脉栓塞肺栓塞（PE）危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第36页其它注意点精分、糖尿病，症状和体征会被显著掩盖镇痛、类固醇、抗生素，体征和试验室检验结果会被显著影响疼痛与呕吐关系猛烈腹痛连续时间（＞6h，＜48h）糖尿病酮症酸中毒病人危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第37页糖尿病酮症酸中毒病人常伴有严重腹痛，表现为脱水、过分通气、广泛性腹部触痛和肌卫、甚至板样强直，肠鸣音减弱或消失，反跳痛显著。低血容量、低血压、低血钾可能是诱因药品治疗纠正体内代谢失衡可使症状显著消失。在任何情况下，糖尿病酮症酸中毒治疗必须先于外科干预。病情不稳定，外科手术死亡率极高。危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理新职工培训第38页最易误诊腹痛阑尾炎消化道穿孔宫外孕腹主动脉夹层急性心肌梗死危及生命的