下肢动脉硬化闭塞症专家讲座

动脉硬化闭塞症（ASO）是一个全身性疾患，发生在大、中动脉，包括腹主动脉及其远侧主干动脉时所引发下肢慢性缺血。本病多见于男性，发病年纪多在50岁以上，发生率有增高趋势。下肢血管粥样物质沉积并不停扩大和继发血栓形成而引发动脉管腔狭窄及闭塞。往往与其它部位动脉硬化性疾病同时存在。病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危原因。主要病理改变为内膜出现粥样硬件化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第1页据病变范围可分为三型：主-髂动脉型，主-髂-股动脉型，以及累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。症状轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白；20%患者会出现包含间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡及末端肢体坏疽在内经典症状，其余30%患者可表现为非特异劳累性下肢症状。间歇性跛行发生后，约30%患者可进展为静息痛和重症肢体缺血。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第2页肢体缺血按Fontaine法分为期。Ⅰ期：患者无显著临床表现，或仅有麻木、发凉自觉症状，检验发觉患肢皮肤温度较低色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；但患肢已经有不足动脉狭窄病变。Ⅱ期：以活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、苍白更显著，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已经有广泛、严重狭窄，侧支循环已不能代偿静息时血供，组织濒临坏死。Ⅲ期：以静息痛为主要症状。疼痛猛烈且为连续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安。Ⅳ期：症状继续加重，除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第3页检验：1、下肢动脉彩色多普勒2、CT血管造影成像技术(MSCTA)3、核磁共振动脉成像技术(MRA)4、数字减影血管造影技术(DSA)5、踝肱指数应用6、心踝指数(CAVI)和趾肱指数(TBI)7、运动后踝肱指数(ABI)测定下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第4页下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第5页下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第6页下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第7页下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第8页判别诊疗：1、血栓闭塞性脉管炎：普通于中、青年时期发病，常有吸烟史，多伴有下肢游走性浅静脉炎。X线摄片无动脉钙化，病人多无高血压和冠心病史，血脂多不高。2、雷诺综合征：好发于青年女性。常因严寒或情绪改变激发手指皮肤色泽经典改变，多为双侧对称性。少数病人可在下肢或四肢发病，在非发作期时，患指（趾）颜色正常。3、大动脉炎：好发于青年女子，主要为发生于主动脉和其分支部狭窄或闭塞。多伴发颈动脉或肾动脉或锁骨下动脉病变，但可有因主-髂-股动脉病变引发下肢缺血者。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第9页治疗：1、非手术治疗：主要目标为降血脂，改进高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集、降血脂及扩张血管药品，如阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素E1、妥拉苏林、曲洛他唑等。高压氧仓治疗可提升血氧量和肢体血氧弥散，改进组织缺氧情况。出现继发性血栓形成时，可先行溶栓治疗，待深入检验后决定后续治疗方案。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第10页2、外科干预目标是改进内科治疗所无法控制临床症状和挽救受缺血威胁肢体。当药品治疗无效或患者生活质量受到显著影响时，可考虑血管重建(手术或腔内治疗)。FontaineⅢ、Ⅳ期患者治疗目标是缓解疼痛，治愈溃疡、感染，挽救肢体，提升病人生活质量和延长寿命。外科治疗：⑴经皮腔内血管成形术（PTA），或PTA+血管内支架；⑵内膜剥脱术；⑶旁路转流术；⑷腰交感神经切除术（L2、3、4）。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第11页TASC分级与治疗方式选择分级是迄今比较全方面叙述下肢动脉硬化闭塞症诊治指南性文件，在临床为了在外科手术或腔内介入治疗二者间做出合理选择有主要指导意义。TASCTypeAiliaclesions:

—Singlestenosis<3cmoftheCIAorEIA(unilateral/bilateral)

A：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉小于3公分狭窄性病变。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第12页

TASCTypeBiliaclesions:

—Singlestenosis3–10cminlength,notextendingintothecommonfemoralartery(CFA)

—Totaloftwostenoses<5cmlongintheCIAand/orEIAandnotextendingintotheCFA

—UnilateralCIAocclusion①单节段3～10公分病变，未包括股总动脉；②髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超出5公分2处病变，病变不累及股总动脉；③单侧髂总动脉闭塞

。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第13页

TASCTypeCiliaclesions:

—Bilateral5–10-cm-longstenosesoftheCIAand/orEIA,notextendingintotheCFA

—UnilateralEIAocclusionnotextendingintotheCFA

—UnilateralEIAstenosisextendingintotheCFA

—BilateralCIAocclusion①双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在5~10公分，不包括股总动脉；②

单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉③单侧包括股总动脉髂外动脉病变；④

双侧髂总动脉闭塞

。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第14页TASCTypeDiliaclesions:

—Diffuse,multipleunilateralstenosesinvolvingtheCIA,EIA,andCFA(usually>10cm)

—UnilateralocclusioninvolvingboththeCIAandEIA

—BilateralEIAocclusions

—Diffusediseaseinvolvingtheaortaandbothiliacarteries

—Iliacstenosesinapatientwithanabdominalaorticaneurysmorotherlesionrequiringaorticoriliacsurgery①包括髂总、髂外、股总动脉多节段病变，通常大于10公分；②单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞；③双侧髂外动脉闭塞包括主动脉和双侧髂动脉广泛性病变；④髂动脉病变患者、同时含有AAA或者其它病变需要主动脉或髂动脉手术治疗。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第15页TASC分级：A级病变局限，有很好预期结果，应该经过腔内技术来治疗；B级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗危险性和预期通畅情况，依然以腔内治疗为主；C级病变经过手术旁路有很好效果，但对伴有高危原因患者能够尝试选择创伤小腔内技术；D级病变则应该选择手术治疗。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第16页腔内VS手术：对于预期手术或腔内治疗效果相同情况下,应该以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可降低并发症和围术期死亡率，创伤小，恢复快，还有再次手术机会。单纯PTAVSPTA+内支架：有研究发觉髂动脉PTA与支架植入二者结果相同，5年通畅率均能够到达80%以上；亦有随访研究表明钙化严重、闭塞性病变和内膜下PTA后，一期支架植入显著优于单纯PTA，股腘动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高一期通畅率。下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第17页发展前景微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展；腔内技术与外科手术联合应用实现了降低手术创伤目标；半封闭式内膜切除术当前也正受到广泛关注；下肢动脉药品涂层支架与裸支架比较随机临床试验正在进行中，初步结果显示药品涂层支架结果优于裸支架；临床随机试验证实,聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架应用也取得显著优于裸支架临床结果,但当前国内还没有引进这种覆膜支架;利用C-放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面研究已经取得初步理想结果,但普遍开展仍需要更大范围及更长时间试验研究.下肢动脉硬化闭塞症专家讲座第18页近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成新思绪:1、基因治疗对严重肢体缺血患者作用还在试验早期，初步试验结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管生成，但到当前为止还缺乏大宗抚慰剂对照、双盲、大样本病例临床研究。2、干细胞移植近年来发展较快，在下