皮下注射低分子肝素的护理

低分子肝素皮下注射与皮下出血相关影响原因

研究进展皮下注射低分子肝素的护理第1页低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素,是一个能有效抑制血栓形成新型药品。皮下给药即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用，与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期长，出血及血小板降低等并发症发生率低。但在临床应用中，皮下出血仍是其常见不良反应。皮下注射低分子肝素的护理第2页低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

循证国内外文件，造成皮下出血相关原因有：注射部位进针方式按压时间排气方式推注药液速度按压方法注射部位皮下注射低分子肝素的护理第3页注射部位选择传统上臂三角肌外缘前臂外侧

后背大腿外侧

暴露不方便，注射范围小，长久注射在同一部位，易形成局部硬结，从而影响药品吸收

缺点皮下注射低分子肝素的护理第4页注射部位选择徐冬梅等[7]认为应该首选腹部作为皮下注射部位腹部皮下脂肪层较厚组织疏松毛细血管相对较少皮下注射低分子肝素的护理第5页注射部位选择史作霞等[8]提出让病人仰卧屈膝，以充分放松腹部，以肚脐为起点向左、右划一直线，与腹壁外缘做一连线，将此直线等分为3份（选择外1/3点）为注射区域此处脂肪层比较松弛出血发生率低皮下注射低分子肝素的护理第6页注射部位选择笔者认为此方法对于长久注射患者不能防止局部重复注射。选择腹部脐上下5cm，左右10cm，避开脐眼1cm血管丛作为腹部注射部位已得到认可，被广泛应用于临床。皮下注射低分子肝素的护理第7页当前临床惯用低分子肝素

1、依诺肝素（克赛）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、达肝素钠（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素钙（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支皮下注射低分子肝素的护理第8页用药路径及部位

路径：皮下注射部位：上臂三角肌下缘腹部皮下注射低分子肝素的护理第9页上臂三角肌下缘注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿皮下注射低分子肝素的护理第10页腹部注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下温度恒定药品吸收快不受运动影响皮下注射低分子肝素的护理第11页用药前全方面评定详细问询患者过敏史和疾病史，如合并胃、十二指肠溃疡，血小板降低症和血小板缺点，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。注意个体差异，肾功效不良患者药品半衰期长，易造成出血。同时注意药品配伍，与水杨酸类药适用，口服抗凝药，血浆增溶剂等药品使用时，经过药品交互作用，使抗凝作用增强增加出血危险性，应严密观察。皮下注射低分子肝素的护理第12页部位选择为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣部位。皮下注射低分子肝素的护理第13页注射方法注射前按摩局部皮肤2min,至皮肤发红

平卧屈膝位、坐位消毒局部皮肤嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶垂直角度拔出针帽皮下注射低分子肝素的护理第14页注射方法将针头朝下,空气弹至药液上方

不用排气？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(依据患者胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部

皮下注射低分子肝素的护理第15页排气方法在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。因为低分子肝素钙注射液剂量极小（<1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右药品残留在注射器中造成药品剂量不足，药液残留问题突出，假如药品不能充分利用，则达不到满意临床抗凝效果；同时因为排气不妥药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，造成局部皮肤淤斑形成。所以注射前针头向下（空气密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气恰好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时确保注射后针尖无药液沾染，防止了针头损伤表皮毛细血管而引发局部淤斑形成。皮下注射低分子肝素的护理第16页注射方法注射毕停留10s

?用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指指腹轻压穿刺口3~10min?，力度以皮肤下陷1cm为度皮下注射低分子肝素的护理第17页

注射完成后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面余液，也防止拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引发出血。拔针时回抽注射器活塞，会将针头内余液抽回注射器，防止因为重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而降低了发生皮下出血机会。有文件报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间>5min可显著降低皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但显著优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以预防血管扩张引发大面积皮下淤血。。皮下注射低分子肝素的护理第18页用药后观察

对用药超出7d患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检验患者局部出血情况及全身各系统有没有出血倾向及其它不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警觉有出血可能。在使用过程中定时检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功效等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不但能产抗凝作用，且不引发显著出血。皮下注射低分子肝素的护理第19页不良反应疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿皮下注射低分子肝素的护理第20页原因分析注射过浅：皮浅薄筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引发显著疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗透毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。皮下注射低分子肝素的护理第21页原因分析注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位：未选择适当注射部位和方法，如肌肉内注射会引发疼痛，使皮下血肿症状愈加显著。皮下注射低分子肝素的护理第22页原因分析拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，造成部分药液渗透皮下造成疼痛和瘀斑。按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。皮下注射低分子肝素的护理第23页不良反应处理康惠尔增强型透明贴外敷云南白药贴敷疼痛、皮下出血透气、防水、低过敏改进局部组织供氧和血液循环，促进淤血消散促进水肿、淤血吸收，缓解疼痛皮下注射低分子肝素的护理第24页不良反应处理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等固定结节，为局部小血肿皮下注射低分子肝素的护理第25页不良反应处理冷敷当发觉有血肿形成时，马上汇报医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素抗凝作用，局部冷敷时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。皮下注射低分子肝素的护理第26页不良反应处理穿刺抽吸假如血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开去除术，应严格无菌操作，预防感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行屡次抽吸，直至血肿消退为止。皮下注射低分子肝素的护理第27页不良反应处理手术腹壁血肿皮下注射低分子肝素的护理第28页健康宣传教育应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包含注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有没有出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽可能防止发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。皮下注射低分子肝素的护理第29页操作关键点操作前按摩部位选择注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射注射完成停留数秒按进针角度拔针压迫穿刺口力度、方法、时间穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣传教