嗜血综合症护理查房课件

护理查房

嗜血综合症护理查房主要诊断

反复发热2月

嗜血细胞综合征嗜血综合症护理查房简要病史患者2月前无明显诱因下出现高热，呈弛张热，体温持续大于39℃，无明显咳嗽咳痰、无恶心呕吐，就诊浙一医院，查血，三系偏低，PET—CT提示：“双侧腹股沟淋巴结增大，SUV稍增高”，住院期间病情迅速恶化，多次行骨髓常规、活检等，诊断考虑嗜血细胞综合征（NK/T淋巴瘤首先考虑），1天前患者再次出现发热，平车送入病房，T37.0x℃，P104次/分，R18次/分，血压135/60mmHg。查体：精神偏软，贫血貌，皮下可见散在瘀点瘀斑，呼吸音粗，可闻及湿罗音，右腹股沟多发肿大淋巴结，大小约1.5*1.0cm，质硬活动度欠佳，双下肢轻度浮肿，带入右臂PICC管一根，置入深度41cm，外露5cm，臂围26cm，肿胀明显，输液通畅，左臂臂围22cm，尾底部可见1cm*1cm*0.1cm大小院外带入压疮，予泡沫敷料保护，左膝关节外侧有2cm*3cm陈旧性压疮，创面已结痂。嗜血综合症护理查房简要病史医嘱予告病重，记24小时尿量，舒普深针、米开民针、加强龙针抗炎，潘妥洛克针制酸护胃，安素营养治疗。患者跌倒、坠床危险因子评分5分，Braden评分11分，ADL评分0分，日常生活由陪护照顾，向陪护及家属宣教相关知识。嗜血综合症护理查房既往史1、肺部感染2、甲状腺结节3、慢性鼻窦炎嗜血综合症护理查房现诊断1、嗜血细胞综合征血小板减少症中度贫血白细胞减少症2、恶性淋巴瘤可能3、肺部感染4、低蛋白血症5、心功能不全（补充诊断）8/85、高尿酸血症（补充诊断）11/8嗜血综合症护理查房治疗1、“舒普深+米开民”静滴抗感染2、“甲强龙针”抗炎3、“潘妥洛克针”制酸护胃4、“安素”营养支持5、“丽泉针”利尿6、“格拉诺赛特”、“重组人白介素-11（Ⅰ）”升白细胞7、“苯溴马隆”促进尿酸排泄8、“白蛋白”补充人血白蛋白9、“消炎痛栓”解热10、“单采血小板”升血小板嗜血综合症护理查房病情护理记录7/8患者无明显咳嗽咳痰，无畏寒寒战，体温38.9x℃，予温水擦身，医嘱予消炎痛栓30mg塞肛，后复测体温36.7x℃。8/8患者精神软，呼吸平稳，无明显胸闷气急，双下肢浮肿，查血：白蛋白：26.7g/l，尿酸：448umol/l，白细胞：1.3*10^9/l，血红蛋白：71g/l，血小板：25*10^9/l，超敏-CRP：47.24mg/ml，ProBNP:6462pg/ml，医嘱予丽泉针10mg静推。嗜血综合症护理查房病情护理记录9/8昨查血，白细胞：1.3*10^9/l，医嘱予格拉诺赛特针皮下注射，改记24小时出入量。10/8医嘱予输单采血小板11U，输血前予异丙嗪25mg肌注，输血过程顺利，患者无明显不适主诉。嗜血综合症护理查房病情护理记录11/8测体温38.4x℃，予温水擦身及冰袋物理降温，医嘱予消炎痛栓30mg塞肛，后复测体温36.8x℃，查血：白蛋白：27.33g/l，尿酸：547umol/l，白细胞：2.0*10^9/l，Hb：67g/l，血小板：32*10^9/l，超敏-CRP：16.9mg/ml，医嘱加用苯溴马隆促进尿酸排泄。14/8查血：白细胞：5.7*10^9/l，血红蛋白：76g/l，血小板：19*10^9/l，超敏-CRP：41.89mg/ml，ProBNP:3023pg/ml，尿酸：446umol/l，医嘱停格拉诺赛特针、苯溴马隆，予维生素K1针静滴，白介素针皮下注射，输单采血小板16U，输血前予异丙嗪25mg肌注，输血过程顺利，患者无明显不适主诉。嗜血综合症护理查房病情护理记录15/8测体温39.3x℃，无畏寒寒战，皮温偏高，予冰袋物理降温，医嘱予消炎痛栓50mg塞肛，后复测体温38.3x℃，患者在血液科住院期间，使用白介素后出现高热，医嘱停白介素皮下注射。17/8医嘱予白蛋白静滴，甲强龙针改40mgQd早、20mgQd中静推。18/8医嘱停并重通知，予病危通知。嗜血综合症护理查房病情护理记录19/8患者主诉感不适，表述不清，痛苦貌，心电监护示：窦性心律，HR135-146次/分，偶见早搏，急查床边心电图提示：窦性心动过速，Ptv1负值增大，急查血：白细胞：3.3*10^9/l，Hb：70g/l，血小板：9*10^9/l，超敏-CRP：11.33mg/ml，肌钙蛋白：0.117ng/ml，患者吸氧休息后好转，复查肌钙蛋白：0.145ng/ml，复查床边心电图：窦性心动过速，房性早搏，Ptv1负值增大，低电压。医嘱停丽泉针，改速尿针20mg静推，予维血宁颗粒口服。20/8输单采血小板21U，输血前予异丙嗪12.5mg肌注，输血过程顺利，患者无明显不适主诉。嗜血综合症护理查房病情护理记录22/8白细胞：3.0*10^9/l，Hb：62g/l，血小板：9*10^9/l，超敏-CRP：21.92mg/ml，肌钙蛋白：0.139ng/ml，医嘱停米力农针静滴。25/8患者7:50分呼吸心跳停止，心电图呈一直线，医生宣布死亡。嗜血综合症护理查房检验结果白细胞（10^9/l）中性（%）红细胞（10^12/l）Hb(g/l)血小板（10^9/l）CRP(mg/l)白蛋白（g/l）ProBNP(pg/ml)8/81.384.12.22712547.2426.7646211/82.069.22.1673216.927.3314/85.987.42.4761941.8927.44302315/86.590.52.45772936.7627.9318/82.982.82.09661019.1927.75516519/83.386.62.2470911.3329.0122/83.082.61.9462921.92嗜血综合症护理查房检查结果19/8

床边心电图提示：窦性心动过速，Ptv1负值增大20/8

床边心电图提示：窦性心动过速，房性早搏，Ptv1负值增大，低电压。家属不建议进一步治疗，其他检查未做嗜血综合症护理查房十一种健康形态1、健康感知——健康管理型态患者，87岁女性，农民，小学文化程度，无认知功能障碍，对自身疾病一知半解，平素体健，生活规律，无烟、酒、药物等不良嗜好，生病时能积极就医，遵医行为良好，入院后配合治疗护理。嗜血综合症护理查房十一种健康形态2、营养——代谢形态

胃纳欠佳，入院后，空腹血糖波动在5.0~8.5mmol/L,白蛋白最低26.7g/L，医嘱予白蛋白针静滴，住院期间入量1135-2660ml。3、排泄型态患者入院前便秘，2-3天解排便1次，入院前一天解黄褐色果酱样大便一次，入院后，排便0-3次每天，仍为黄褐色果酱样，粪便OB为阴性，小便予尿不湿应用，尿色黄清，尿量1200ml-2150ml。嗜血综合症护理查房十一种健康形态4、活动——运动形态患者以卧床休息为主，生活不能自理，ADL评分0分，生活由陪护照顾。5、睡眠——休息形态患者平素睡眠良好，入院后睡眠形态改变，服用助眠药物后，睡眠充足。嗜血综合症护理查房十一种健康形态6、认知——感知形态

患者听力味觉视力正常，思维正常，定向力准确。语言表达准确，积极配合治疗。7、自我感知——自我概念形态

患者小学文化程度，在家务农，对自身疾病一知半解，家属是医务人员，患者配合治疗护理。嗜血综合症护理查房十一种健康形态8、角色——关系形态患者入院后能适应病人角色及病房环境，住院期间家属经常看望，生活有保姆照顾。9、性生殖形态

患者14岁月经初潮，经期3-5天，月经周期28天，50岁绝经，当时经量中等，无痛经，无绝经后不规则阴道出血，24岁结婚，育有两个儿子，一个女儿，均体健，夫妻关系和睦，配偶体健。嗜血综合症护理查房十一种健康形态10、适应——应对形态患者遇到问题时，能自行解决。或能与家人商量沟通后解决11、价值——信念形态患者小学文化程度，无宗教信仰，相信科学嗜血综合症护理查房护理诊断1、体温升高2、皮肤完整性受损3、体液过多：与患者心功能不全有关4、营养失调：低于机体需要量5、潜在并发症：出血、多脏器衰竭6、活动无耐力嗜血综合症护理查房（一）、（7/8）体温过高：与自身疾病有关护理目标：住院期间患者体温得到有效控制护理措施：1、卧床休息，鼓励患者多饮水，进食清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食2、给患者吸氧，高代谢状态对氧的需求量增加，评估患者氧饱和度，患者氧饱和度大于95%。3、观察患者热型并观察伴随症状，做好体温监测。4、体温大于38.5是，予温水擦浴、冰袋物理降温，效果不明显时，予消炎痛栓塞肛，观察老年病人使用消炎药物痛栓有无虚脱现象发生。5、遵医嘱使用抗生素及激素，观察药物疗效及副作用。6、做好基础护理（如口腔护理、皮肤护理等）出汗多时，及时擦浴，更换衣物及床单位，保持皮肤及床单位的干洁，保持患者舒适效果评价：（24/8）患者体温反复升高，炎症未得到积极有效的控制，继续予抗炎。嗜血综合症护理查房（二）、（7/8）皮肤完整性受损：与患者长期卧床，营养不足有关护理目标：患者院外带入压疮面积无增大、程度无加重护理措施：1.进行Braden评分，床头挂警示牌

2.保持床单位的整洁，干燥、平整、无碎屑，定时擦身，更换衣物。

3.协助患者定时翻身，避免局部受压时间过长，避免长时间保持同一个体位。

4.定时检查患者皮肤情况

5.尾底部皮肤破损处予泡沫敷贴保护，并及时更换敷贴

6.加强患者营养，定时评估患者消化情况，同时定时检查患者白蛋白情况，遵医嘱及时给予补充白蛋白

7.加强床边交接及对陪护及家属的宣教效果评价:（24/8）到目前为止，患者尾底部压疮处皮肤无明显改变。嗜血综合症护理查房（三）（7/8）体液过多：与患者心功能不全有关护理目标：住院期间患者心功能有所缓解护理措施：1、观察患者全身水肿的情况，解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染

3、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡，正确记录24小时出入量，尿量少于30ml/h时，及时报告医生；4、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；

5、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；6、给予低盐低脂易消化饮食，少量多餐，入水量限制在1500ml以内。效果评价:（14/8）患者ProBNP3023pg/ml，较入院时下降一半。嗜血综合症护理查房（四）（7/8）营养失调：低于机体需要量

护理目标：患者白蛋白水平有所升高护理措施：1、准确记录24小时出入量

2、改善患者膳食情况，均衡营养，鼓励患者多进食，少量多餐，增加活动，改善患者的就餐环境，改善食欲，医嘱予瑞代、安素口服

3、患者胃纳欠佳，按医嘱增加静脉营养，予白蛋白针静滴效果评价:（19/8）白蛋白水平由入院时26.7g/l升至29.1g/l嗜血综合症护理查房（五）（7/8）潜在并发症：出血

护理目标：住院期间无颅内出血的发生护理措施：1、监测患者生命体征变化2、观察患者神志、意识、瞳孔的变化3、观察皮肤黏膜、口腔牙龈、消化道有无出血4、监测血象变化，输血小板，皮下注射特比澳升血小板5、患者需要一个安静、舒适的环境，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。效果评价:（24/8）截止目前，无颅内出血的发生。嗜血综合症护理查房（六）（7/8）活动无耐力护理目标：住院期间患者能进行简单的床上主动活动护理措施：1、患者卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。

2、患者住院期间生活由陪护照顾，家属时常来探望，和病人及家属一起制定活动目标及计划，循序渐进的增加活动量，观察患者的身体状况及活动时的反应，增强患者信心。3、患者卧床休息为主护理人员加强巡视病房，给予患者帮助。效果评价:（24/8）患者在陪护的帮助下能进行床上翻身及被动活动。嗜血综合症护理查房健康教育1.加强患者疾病相关知识宣教。2.增加患者食欲，增强营养。3.嘱其保持情绪稳定，保持周围环境安静、清洁。4.解释定时翻身的重要性，保护皮肤。5.做好床边隔离，增加患者的床上活动，增强患者免疫力。嗜血综合症护理查房相关知识概述：嗜血细胞综合症（HPS）：人体血液中的吞噬细胞是一把双刃剑，一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰老细胞，清理对人体有害的物质，起着保护人体的作用;另一方面，如果其过度活跃，就会不分敌我，将人体有用的细胞一并吞噬，严重的会将人体组织、器官一点点侵蚀，造成一系列损伤，导致大出血点、肝功能衰竭、呼吸衰竭等严重后果。嗜血综合症护理查房发病机理：嗜血细胞综合征可分为原发生和反应性，潜在疾患可为感染、肿瘤、免疫介导性疾病等，由于噬血细胞增多，加速了血细胞的破坏。因为老年人的体质比较弱，免疫力较差所以更容易会发生感染，这个病一般是不会传染的，如果是感染因素，要尽快去除感染因素，原发病治疗好后多可自愈.嗜血综合症护理查房病理特征：良性组织细胞增加并伴嗜血现象，多见于淋巴结的淋巴窦和髓索、肝窦、门静脉、脾脏的红髓和骨髓。在急性期，该病与白血病、恶性组织细胞增生症、传染性单核细胞增生症等病相似