起搏类型选择与进展专家讲座

心脏起搏器适应证

类型选择与应用

起搏类型选择与进展专家讲座第1页人工心脏起搏发展史50年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内60年代：锌-汞电池70年代：核能、锂电池80年代：锂-碘电池90年代：心室非同时起搏VAT、VVI、DVIDDD频率适应型、ICD自动阈值夺获(Auto)起搏类型选择与进展专家讲座第2页心脏起搏方式VVI--单腔心室起搏起搏类型选择与进展专家讲座第3页心脏起搏方式适应症：伴有间歇性房室传导阻滞慢性房颤优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功效VVI--单腔心室起搏起搏类型选择与进展专家讲座第4页心脏起搏方式AAI--单腔心房起搏起搏类型选择与进展专家讲座第5页心脏起搏方式

适应症：窦房结功效障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功效正常优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动正常次序缺点：无频率适应功效，如病人在未来发生房室传导阻滞，不能提供必要保护AAI--单腔心房起搏起搏类型选择与进展专家讲座第6页心脏起搏方式VVIR--频率适应型单腔心室起搏起搏类型选择与进展专家讲座第7页心脏起搏方式适应症：伴有高度房室传导阻滞房颤，可引起变频功效不全优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频率适应功效缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高VVIR--频率适应型单腔心室起搏起搏类型选择与进展专家讲座第8页心脏起搏方式AAIR--频率适应型单腔心房起搏起搏类型选择与进展专家讲座第9页心脏起搏方式适应症：窦房结功效障碍，不伴有房室和室内传导阻滞，但变频功效不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动正常次序，矫正变频功能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数与本身状态不协调，则频率增加可能导致房室阻滞。AAIR--频率适应型单腔心房起搏起搏类型选择与进展专家讲座第10页心脏起搏方式DDI--双腔起搏、感知无心房跟踪功效起搏类型选择与进展专家讲座第11页心脏起搏方式适应症：窦房结功效障碍，含有潜在房室传导阻滞，心动过缓-过速综合征。优点：保持房室同时，间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房本身活动产生竞争。缺点：无频率适应功效，房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。DDI--双腔起搏、感知无心房跟踪功效起搏类型选择与进展专家讲座第12页心脏起搏方式DDD--双腔起搏、感知由心房跟踪实现频率适应起搏类型选择与进展专家讲座第13页心脏起搏方式适应症：窦房结功效良好高度房室传导阻滞。优点：保持房室同时由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功效不全时，无频率适应功效，复杂心电图及随访，由起搏器介导心动过速（PMT）。DDD--双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应起搏类型选择与进展专家讲座第14页心脏起搏方式VDD--心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应起搏类型选择与进展专家讲座第15页心脏起搏方式

安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，确保其能感知到足够大心房电活动）

保持正常房室激动次序和频率适应功效单电极VDD起搏系统起搏类型选择与进展专家讲座第16页心脏起搏方式适应症：窦房结功效良好高度房室传导阻滞优点：保持房室同时，由心房跟踪实现频率适应，单极VDD系统易于植入。缺点：心房感知功效丧失或变频功效不全会造成VVI起搏。在基本频率起搏时，无心房起搏，不能到达房室同时。VDD--心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应起搏类型选择与进展专家讲座第17页心脏起搏方式DDIR--双腔起搏、感知，无心房跟踪功效，有频率适应功效起搏类型选择与进展专家讲座第18页心脏起搏方式适应症：窦房结功效障碍，缓-速综合征，含有潜在房室传导阻滞，变频功效不全。优点：保持房室同时同时可增加频率，间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房本身活动产生竞争。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。DDIR--双腔起搏、感知，无心房跟踪功效，有频率适应功效起搏类型选择与进展专家讲座第19页心脏起搏方式DDDR--有心房跟踪和频率适应功效双腔起搏起搏类型选择与进展专家讲座第20页房室次序起搏方式起搏类型选择与进展专家讲座第21页起搏器适应症分类第I类

--有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器第II类

--经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入还有意见分歧第IIa类：证据/意见偏向有用/有效第IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效第III类--一致认为不需要起搏器JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第22页起搏器适应症分类支持当前提议证据可分为A、B、C三级：级别A:

从含有大数量个体屡次随机临床试验得出数据级别B:

从含有较少许病人有限次试验得出数据或从设计很好非随机研究中分析得出数据或登记观察数据级别C:

教授意见一致是提议主要起源JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第23页窦房结功效障碍--起搏器植入适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症窦房结功效障碍，含有有症状窦性心动过缓证据有症状变时性功效不全第II类适应症第IIa类：有症状病人，有窦房结功效障碍，症状和心动过缓之间关联不显著第IIb类：心率经常<30bpm，病人于清醒时有轻微症状第III类适应症无症状窦房结功效障碍起搏类型选择与进展专家讲座第24页第I类适应症IIIº房室传导阻滞，并伴有：有症状心动过缓（包含那些由心律不齐和其它临床情况引发）有证实心搏停顿>3秒清醒时逸搏频率<40bpm，无症状病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复IIº房室传导阻滞，不论阻滞类型和位置，伴有症状性心动过缓房室传导阻滞--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第25页房室传导阻滞--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II类适应症第IIa类：无症状完全性房室传导阻滞，心室频率>40bpm无症状IIºII型房室传导阻滞无症状IIºI型房室传导阻滞，电生理研究时发觉其阻滞部位在希氏-浦肯野系统Iº房室传导阻滞，有起搏器综合征症状，用暂时房室起搏时症状减轻第IIb类：Iº房室传导阻滞PR>300毫秒，病人有左室功效障碍，房室间期较短时可使血液动力学改进起搏类型选择与进展专家讲座第26页房室传导阻滞--适应症第III类适应症无症状

Iº

房室传导阻滞在希氏束以上无症状IIºI型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（比如药品中毒，雷姆氏病）JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第27页双束支和三束支阻滞（慢性）--适应症

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症间歇IIIº房室传导阻滞IIºII型房室传导阻滞第II类适应症第IIa类：不能证实是房室传导阻滞引发昏厥，而其它原因已被排除，尤其是室速HV间期延长(>100毫秒)起搏引发非生理性希氏束下阻滞，起搏类型选择与进展专家讲座第28页双束支和三束支阻滞（慢性）--适应症

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb类：无第III类适应症无症状分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状分支阻滞，伴有Iº房室传导阻滞起搏类型选择与进展专家讲座第29页CSS和VVS--适应症

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症

由颈动脉窦刺激引发重复发作性昏厥；轻度颈动脉窦压迫引发心搏停顿连续>3秒(CSS)起搏类型选择与进展专家讲座第30页CSS和VVS--适应症

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II类适应症第IIa类：重复发作性昏厥，没有明确、刺激事件而有过敏性心动抑制反应原因不明昏厥，在电生理检验时发觉或诱发窦房结功效或房室传导严重异常第IIb类：神经原因引发昏厥，由直立倾斜试验(VVS）引发显著心动过缓起搏类型选择与进展专家讲座第31页CSS和VVS--适应症

第III类适应症无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应(CSS)重复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应(CSS/VVS)场景性血管迷走性昏厥，防止场景办法十分有效一些不明确症状，如头晕、头重脚轻或二者都有，对CS刺激有心脏抑制反应JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第32页新适应症阵发性房颤房内电不稳定扩张性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病起搏类型选择与进展专家讲座第33页新适应症阵发性房颤房内电不稳定扩张性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭起搏类型选择与进展专家讲座第34页心脏移植后起搏有症状迟缓性心律失常/变时性功效不全预计不会消退并符合永久起搏第I类适应症第IIa类：无第IIb类：有症状迟缓性心律失常/变时性功效不全，即使是暂时，可能连续好几个月并需要治疗干预

无症状迟缓性心律失常JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症第II类适应症第III类适应症起搏类型选择与进展专家讲座第35页与心肌梗塞相关房室传导阻滞--适应症第I类适应症第II类适应症第III类适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209持久和有症状IIº或IIIº房室传导阻滞在希氏

-浦肯野系统中持久

IIº房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏-浦肯野系统之内或以下IIIº房室传导阻滞短暂高IIº或IIIº希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第IIa类：无第IIb类：房室结水平，连续IIº或IIIº房室传导阻滞短暂房室传导阻滞，无室内传导缺点心肌梗塞前就已存在Iº房室传导阻滞，伴束支阻滞，起搏类型选择与进展专家讲座第36页高IIº和IIIº房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功效障碍，伴有与年纪不相当心动过缓症，心动过缓定义随病人年纪及预期心率而不一样手术后高IIº或IIIº房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后最少连续7天第I类适应症儿童与青春期--适应症继续JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第37页先天性IIIº房室传导阻滞，逸搏节律QRS宽或心室功效障碍先天性IIIº房室传导阻滞，婴儿心室频率<50至55bpm或伴有先天性心脏病，心室频率<70bpm长间歇依赖性连续室速，伴或不伴QT延长，其起搏有效性已被充分证实第I类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第38页第II类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIa类：慢快综合征，需要长久采取洋地黄以外抗心律失常药品治疗先天性IIIº房室传导阻滞年纪>1岁平均心率<50bpm或骤然发生心搏长间歇，心室频率是基本周期长度两倍或三倍长QT综合征，伴2:1或IIIº房室传导阻滞孩子窦性心动过缓无症状，患复杂先天性心脏病，静止心率<35bpm或停搏>3秒起搏类型选择与进展专家讲座第39页第II类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb类：短暂手术后IIIº房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿、儿童或青年人先天性IIIº房室传导阻滞，频率可接收，窄QRS复合波和正常心室功效青年人无症状窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时心率<35bpm或心室停搏>3秒起搏类型选择与进展专家讲座第40页短暂手术后房室传导阻滞，7天内恢复正常房室传导无症状手术后双分支阻滞，伴或不伴Iº房室传导阻滞无症状IIºI型房室传导阻滞青年人无症状窦性心动过缓，最长RR间期<3秒而且最小心率>40bpm第III类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏类型选择与进展专家讲座第41页总结房室传导阻滞双束支和三分支阻滞过敏性颈动脉窦综合征(CSS)血管迷走神经性昏厥(VVS)心脏移植后起搏与心肌梗塞相关房室传导阻滞儿童与青春期起搏类型选择与进展专家讲座第42页人工心脏起搏基本适应症窦房结功效障碍完全和高度房室传导阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足:头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥周身供血不足:疲乏、体力活动耐量降低、心衰起搏类型选择与进展专家讲座第43页病态窦房结综合征SSS患者安装永久性起搏器适应症SSS（详细指标？）+症状起搏方式选择生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？心房起搏还是双腔起搏？是否选取频率适应型起搏？起搏类型选择与进展专家讲座第44页SSS患者单腔心室起搏不利影响室房逆传房性心律失常--房重复，房颤心房张力反射性血管扩张，心房肽释放

右房压力、肺毛压（PWP）升高心排血量下降负性肌力效应病态窦房结综合征起搏类型选择与进展专家讲座第45页VVI起搏对血液动力学影响mmHg病态窦房结综合征起搏类型选择与进展专家讲座第46页起博器综合征症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性改变病因：丧失正常房室收缩次序，并伴有室房逆传病态窦房结综合征起搏类型选择与进展专家讲座第47页活动时每搏输出量(SV)、心率

(HR)和心排血量(CO)关系HR

SV=COHRSV=COHRfixedSV=COHRfixedSVfixedor=COorCOHRSVor=CO正常固定心室起搏、心室功效正常固定心室起搏、心室功效异常频率适应性起搏病态窦房结综合征起搏类型选择与进展专家讲座第48页生理性起博优点(与VVI相比)

--血液动力学维持最正确心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量增加10~30%，平均动脉压上升15~20%预防静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），预防二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降病态窦房结综合征起搏类型选择与进展专家讲座第49页房室次序收缩、心肌收缩力和

频率适应对心脏排血量影响心排血量随运动增加（%）病态窦房结综合征起搏类型选择与进展专家讲座第50页起搏方式选择

起搏方式

首选:AAIR

次选:AAI依据

心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡发生率。窦房结功效障碍常伴有变频功效不全窦房结功效障碍+房室传导正常起搏类型选择与进展专家讲座第51页起搏方式选择起搏方式

首选：DDIR

次选：DDI依据

心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可防止心房竞争，二者都降低室上性心动过速发生。

如需用药品控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞影响。

防止跟踪病理性室上性心动过速。心动过缓-过速综合征起搏类型选择与进展专家讲座第52页房室传导阻滞永久性或间歇性III度AVB有相关临床症状无症状但室性逸搏心率<40次/分或室性停搏＞３秒III度AVB有晕厥或晕厥前症状II度AVB（II度I型或II度II型）房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状高度AVBI度AVB有起搏器综合征症状者起搏器适应症起搏类型选择与进展专家讲座第53页起搏器适应症

--束支和室内传导阻滞束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB，伴有相关临床症状束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB，不伴有相关临床症状

其它应考虑原因：阻滞部位、逸搏心律形态、ＨＶ间期、AVN文氏点、基础心脏病及全身情况等房室传导阻滞起搏类型选择与进展专家讲座第54页起搏方式选择

--单纯房室传导阻滞起搏方式

首选：VDD/DDD依据

保持房室次序收缩，由心房跟踪实现频率适应。

对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏房室传导阻滞起搏类型选择与进展专家讲座第55页起搏方式选择

--房室传导阻滞+慢性房颤起搏方式

首选:VVIR

次选:VVI依据

缺乏有规则心房活动,就不能使心房刺激和感知。

频率是参加维持心输出量唯一要素房室传导阻滞起搏类型选择与进展专家讲座第56页起搏方式选择

--房室传导阻滞+窦房结功效障碍起搏方式

首选：DDDR

次选：DDIR依据

双腔起搏可保持房室同时，心房感知可防止心房竞争。

窦房结功效障碍常伴有心房变频功效不全，频率适应型起搏可使病人受益。房室传导阻滞起搏类型选择与进展专家讲座第57页起搏模式选择流程图三个问题:1.有没有房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有没有房室结功效障碍?3.有没有窦房结功效障碍?起搏类型选择与进展专家讲座第58页起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功效不良窦房结功效异常慢性连续性房室传导功效正常房室传导功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功效正常窦房结功效异常起搏类型选择与进展专家讲座第59页起搏模式选择流程图最正确起搏模式判定：

病例1病人资料：有证实有症状窦性心动过缓活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加当前，房室传导功效正常起搏类型选择与进展专家讲座第60页VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功效不良窦房结功效异常慢性连续性房室传导功效正常房室传导功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功效正常窦房结功效异常起搏模式选择流程图起搏类型选择与进展专家讲座第61页起搏模式选择流程图最正确起搏模式判定

病例2病人资料：患完全阻滞和间歇心房扑动心率在运动试验后不能到达100bpm起搏类型选择与进展专家讲座第62页VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功效不良窦房结功效异常慢性连续性房室传导功效正常房室传导功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功效正常窦房结功效异常起搏模式选择流程图起搏类型选择与进展专家讲座第63页病人资料：快慢综合症，房室传导完好心率在运动试验后不能到达100bpm起搏模式选择流程图最正确起搏模式判定

病例3起搏类型选择与进展专家讲座第64页VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功效不良窦房结功效异常慢性连续性房室传导功效正常房室传导功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功效正常窦房结功效异常起搏模式选择流程图起搏类型选择与进展专家讲座第65页起搏模式选择流程图最正确起搏模式判定

病例4病人资料：III度房室传导阻滞伴症状窦房结功效正常,心率运动后能到达100bpm起搏类型选择与进展专家讲座第66页VVI.VVIRVD