如何减少并发症

关于如何减少并发症中国ERCP开展现状及国外对比实际病例100万/年，仅完成需求量不到10%，考虑到人口基数，实际数量应更多10000例/年AmJGastroenterol2007;102:966-75.Gut2007;56:796-801第2页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP开展欠佳的原因分析操作医师缺乏规范化培训ERCP手术相关费用远高于其他内镜手术并发症的担忧：最主要因素第3页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP难在哪里？ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并发症的发生并非是医生所能控制的第4页,共74页，2024年2月25日，星期天有没有不存在并发症的内镜治疗手段？绝对没有减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生第5页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP相关并发症分类（1）早期并发症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿等远期并发症结石复发、置入支架移位、支架阻塞第6页,共74页，2024年2月25日，星期天严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳骤停、过敏性休克常见并发症：轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其他ERCP相关并发症分类（2）第7页,共74页，2024年2月25日，星期天何谓ERCP早期并发症？CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP术后1月内出现与ERCP相关临床不良事件（包括死亡）第8页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP早期并发症种类胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔胆系感染：胆管炎、胆囊炎心肺并发症其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Malleryetal,GastrointestEndosc,2003第9页,共74页，2024年2月25日，星期天国内ERCP早期并发症发生率并发症例数发生率（％）轻型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04胆道感染360.31出血320.28穿孔90.08结石及取石篮嵌顿40.04药物过敏反应30.03其他20.02诊断性92/90751.01治疗性86/25103.45总计178/115851.54（长海医院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）第10页,共74页，2024年2月25日，星期天国内严重并发症导致死亡发生率死亡：7例（0.043％）重型胰腺炎2例感染3例穿孔1例其他1例（长海医院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）

第11页,共74页，2024年2月25日，星期天意大利2103例ERCP/ES的并发症并发症例数%胰腺炎441.8出血301.13胆管炎140.57穿孔140.57其它140.57死亡30.12第12页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP并发症发生、加重的相关因素与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与器械有关：重复使用一次性器械与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、手术时机延误第13页,共74页，2024年2月25日，星期天如何减少常见并发症，避免严重并发症病例选择：重视高危人群，术前常规MRCP了解胆胰情况，尽量避免单纯诊断性ERCP了解早期并发症术中、术后表现及处理严格术后管理：体征观察，药物干预（术后24h最重要）术前谈话，术后沟通：做好家属的工作接受规范化培训第14页,共74页，2024年2月25日，星期天为何要尽量避免诊断性ERCP

胆总管结石：MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（>90％）胆源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP第15页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP与MRCP的比较第16页,共74页，2024年2月25日，星期天四大并发症的表现及处理胰腺炎出血胆系感染穿孔第17页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP术后胰腺炎（PEP）定义:ERCP术后腹痛或原有腹痛加重24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或以上需要留观（住院）2天以上一过性胰酶升高无腹痛≠胰腺炎，而称为高淀粉酶血症：发生率：5%左右，其中10-15%为重症CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991Rabenstein,Endoscopy,2002第18页,共74页，2024年2月25日，星期天PEP发生机制机械性刺激：操作化学性刺激：药物微生物感染：感染电热灼伤造影注入压力和量AronsonNetal,GastrointestEndosc,2002第19页,共74页，2024年2月25日，星期天PEP危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）Oddi括约肌功能紊乱年轻患者女性有ERCP术后胰腺炎病史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPMartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy,2004,59(7)第20页,共74页，2024年2月25日，星期天

PEP分级轻度：术后24h血淀粉酶升高>3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长2-3天中度：住院天数比预期延长4-10天

重度：住院天数比预期延长>10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗注意！淀粉酶升高与病情可不一致

CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991第21页,共74页，2024年2月25日，星期天预防PEP最有效的方法是……P.B.Cotton“最不能从ERCP中获益者最容易发生胰腺炎”一句ERCP名言病例选择:严格掌握适应症,

避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法第22页,共74页，2024年2月25日，星期天预防PEP的3种手段操作预防药物预防胰管支架第23页,共74页，2024年2月25日，星期天操作预防有目的、选择性插管，避免同时显影避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免乳头局部粘膜下注射及组织显影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影减少胰管显影次数（<3次）避免高压注射及过量注射造影剂尽量减少Pre-Cut(如果必须则选有经验医师）常规鼻胆引流，避免残石堵塞术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止第24页,共74页，2024年2月25日，星期天选择性插管:遵循胆管、胰管走行轨道第25页,共74页，2024年2月25日，星期天避免乳头反复刺激肿胀、黏膜下注射后乳头显影第26页,共74页，2024年2月25日，星期天ShermanSLehmannGAPancreas1991胰管显影程度与PEP发生率研究主胰管显影：发生率1.6%主胰管分支显影：发生率9.3%胰腺腺泡显影：发生率33.3%第27页,共74页，2024年2月25日，星期天药物预防生长抑素：术前30分钟生长抑素3mg＋500ml生理盐水中静滴（维持12小时）加贝酯：术前30min予以平衡液500ml+甲磺酸加贝酯0.5g静滴、维持6h第28页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP术后预防PEP及处理高淀粉酶血症：常规禁食24h动态观察血尿淀粉酶监测临床症状胰腺炎：胃肠减压生命体征监测，动态观察实验室检查药物治疗（中药导泻、抑制胰酶、抑酸、抗感染）腹腔灌洗外科手术干预第29页,共74页，2024年2月25日，星期天胰管支架在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率SOD患者插管困难乳头气囊扩张术预切开有危险因素的患者反复胰管造影第30页,共74页，2024年2月25日，星期天胰管支架选择支架直径3-7F，长度2-8cm，时间3-14天第31页,共74页，2024年2月25日，星期天胰管支架缺点操作难度增加，如放置失败会增加并发症需二次内镜拔出胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变第32页,共74页，2024年2月25日，星期天预防PEP小结尽量避免诊断性ERCP，以CT、MRCP、EUS等无创方法替代避免高危操作，如预切开、胰管切开、小气囊扩张内镜医师接受培训考虑药物预防BaillieJetal,CurrGastroenterolRep,2002第33页,共74页，2024年2月25日，星期天出血定义：ERCP术后出现呕血、黑便、便血Hb至少降低2g/dL或需要输血约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周原因：多与EST相关：10%-30%的EST可见镜下出血约1%-2%出血患者需要处理其他：贲门撕裂、静脉曲张、凝血机制障碍、肿瘤等第34页,共74页，2024年2月25日，星期天ERCP术后出血的危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（少数研究证实）无关因素（全部研究排除）凝血机制障碍（教训）肝硬化NSAIDsEPS后3日内开始抗凝治疗胆总管扩张乳头肿瘤ERCP术前胆管炎胆总管结石切开程度大EPS时任何程度的出血乳头周围憩室再次切开术者缺乏经验预切开第35页,共74页，2024年2月25日，星期天EST术中乳头出血常见原因切割方向偏移刀丝过深刀弓过高电凝不足血管变异血管硬化（高龄）第36页,共74页，2024年2月25日，星期天出血的处理预防：正确选择适应症，注意禁忌症纠正凝血障碍停用抗凝剂诊断性ERCP，尽量避免EST治疗方法：镜下止血治疗全身用药再次内镜止血介入或外科干预第37页,共74页，2024年2月25日，星期天贲门撕裂出血处理注射、止血夹止血第38页,共74页，2024年2月25日，星期天镜下止血（1）轻度渗血……停止操作、镜下观察，3分钟后多能自行止血，可继续操作若继续出血，予冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗FreemanML,GastrointestEndosc,2002第39页,共74页，2024年2月25日，星期天镜下止血（2）中度出血……先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口针刀电凝、气囊压迫止血FreemanML,GastrointestEndosc,2002第40页,共74页，2024年2月25日，星期天镜下止血（3）大出血：多为十二指肠后动脉损伤立即终止治疗镜下进行止血治疗争取时间预留鼻胆管建立静脉通路，扩容，输血等镜下治疗措施：切开刀或导丝保留在胆管内首选球囊压迫止血电凝、局部粘膜下注射金属夹（注意避免损伤胰管）动脉栓塞介入或外科干预治疗第41页,共74页，2024年2月25日，星期天术后处理监测生命征，血红蛋白水平抑酸止血药物，输血补充凝血因子再次内镜下止血上述手段无效，及时血管介入治疗或外科手术第42页,共74页，2024年2月25日，星期天胆系感染急性化脓性胆管炎：发生率﹤1%急性胆囊炎：发生率约0.2-0.5%临床上有时两者难以区分，严重者可导致死亡第43页,共74页，2024年2月25日，星期天胆管炎危险因素胆管引流不通畅或失败联合操作：经皮经肝-内镜（PTCD-ERCP）恶性狭窄内支架引流术者经验不足：化脓性胆管炎作ERCP时未先抽出脓性胆汁，导致逆行感染MasciEetal,AmJGastroenterol,2001第44页,共74页，2024年2月25日，星期天胆囊炎危险因素合并胆囊结石检查时造影剂胆囊充盈过度

MalleryJS,GastrointestEndosc,2003第45页,共74页，2024年2月25日，星期天

胆系感染分度轻度：发热>38℃，时间>24h中度：因发热、化脓性感染需住院治疗>3天，或需经皮穿刺引流重度：感染性休克，或需要手术治疗

CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991第46页,共74页，2024年2月25日，星期天胆系感染临床特点（1）起病急骤剑突下、右上腹持续性胀痛→顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射→寒战、弛张热黄疸：轻重与病情可不一致败血症和感染性休克：出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降第47页,共74页，2024年2月25日，星期天胆系感染临床特点（2）剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛上腹部肌紧张肝区叩击痛有时可触及肿大的胆囊，Murphy征（＋）第48页,共74页，2024年2月25日，星期天胆系感染临床特点（3）WBC升高，达2～4万/mm3血清胆红素和AKP升高血培养常有细菌生长B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液第49页,共74页，2024年2月25日，星期天胆系感染的预防在进入梗阻胆管前少造影，必要时以“空气造影”代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜抽出淤积胆汁后方注入造影剂肝门部胆管癌需多点引流常规放置鼻胆引流第50页,共74页，2024年2月25日，星期天感染发生后处理：充分引流+抗生素残留结石或取石失败：ENBD若肝内胆管充满造影剂：ENBD术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌必要时手术——胆囊炎PTCD介入引流第51页,共74页，2024年2月25日，星期天穿孔为严重并发症定义：

ERCP术中出现食管、胃、肠穿孔或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔发生率：0.3-0.6%死亡率：16%～18%第52页,共74页，2024年2月25日，星期天乳头区解剖第53页,共74页，2024年2月25日，星期天穿孔的独立危险因素毕Ⅱ式胃大部切除针状刀预切开肿瘤第54页,共74页，2024年2月25日，星期天穿孔常见原因乳头切开过急，超过乳头隆起全长：“拉链式切开”针刀预切开过深、盲目试探拉取结石时动作粗暴十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部而撕裂导丝、内支架刺穿胆道或肠壁第55页,共74页，2024年2月25日，星期天穿孔征像术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体术后皮下气肿、发热，腹痛非必须征象，一旦腹部体征明显为时已晚CT示后腹膜积气术后腹平片隔下游离气体早期诊断至关重要第56页,共74页，2024年2月25日，星期天隔下游离气体第57页,共74页，2024年2月25日，星期天后腹膜积气第58页,共74页，2024年2月25日，星期天后腹膜积气第59页,共74页，2024年2月25日，星期天支架刺穿肠壁

第60页,共74页，2024年2月25日，星期天十二指肠穿孔录像第61页,共74页，2024年2月25日，星期天术中发现穿孔后处理立即停止操作有条件时放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染，生长抑素应用根据分型决定是否急诊外科手术皮下粗针放气膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流CT随访腹膜后感染情况如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术切口周围穿孔：多较局限，约86%可保守治疗-FreemanMLetal,NEngJMed,1996第62页,共74页，2024年2月25日，星期天穿孔分型及手术Ⅰ型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，需立即手术。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察Ⅱ型：壶腹周围的损伤，根据CT以观察其损伤外漏程度，腹腔及腹膜后积液量，可选非手术治疗，但需密切观察，及时转手术Ⅲ型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小，可非手术治疗Ⅳ型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿孔，可行非手术治疗注意：有效的鼻胆引流,可有效减少胆胰液的外漏,减少腹腔及腹膜后的腐蚀性液体及合并细菌感染的机会,利于穿孔的愈合第63页,共74页，2024年2月25日，星期天其他少见并发症结石嵌顿、网篮断裂:应急碎石监护过夜、再次内镜下治疗必要时外科手术支架失效:解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流心肺脑病发症：知情同意高度重视术前排除高危人群第64页,共74页，2024年2月25日，星期天每一例ERCP并发症=潜在的医疗纠纷完善的术前谈话详细的术前讨论良好的术后沟通如何避免：第65页,共74页，2024年2月25日，星期天术前谈话的目的及内容让患者家属明白：

ERCP不是简单的内镜检查

ERCP风险不比开放手术小

ERCP是微创治疗技术告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的告知患者及家属手术失败的替代方案患者及家属签字麻醉知情同意书手术知情同意书第66页,共74页，2024年2月25日，星期天术前讨论内容根据ASA麻醉风险分级，酌情选择麻醉按ERCP操