肺栓塞诊断及鉴别诊断

肺栓塞诊断及鉴别诊断相对常见病住院病人发生率0、4%美国公认的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二流行病学特点误诊与漏诊率高误诊漏诊率均在80%以上。仅7%的患者得到及时与正确的诊断与治疗死亡率高，但治疗有效未经治疗者病死率高达25%～30%合理治疗使病死率降至2%～8%再栓塞率高1/3的患者发生再栓塞流行病学特点90%的PE继发于深静脉血栓(DVT)40%近端DVT患者并发肺栓塞

PE往往发生于DVT后3-7天LungsBlood

PE与DVT不可分割的关系PE的发病机制与临床表现Embolus

in

lungsCoprrightSVS

2004Infarction-Femoral强易患因素中等易患因素弱易患因素(0D>10)(0D2-9)(0D<2)骨折(髋或腿部)膝关节镜手术卧床>3天关节置换术中枢神经系统疾病长期坐位姿势外科大手术化疗(如长时间乘车或飞机旅严重创伤慢性心肺功能不全行)脊柱损伤激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药中风瘫痪怀孕/产后既往血栓栓塞病史血栓形成倾向高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张肺栓塞易患因素PE临床表现谱·因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同，临床表现谱特别宽。·

从1～2

个肺段栓塞的无任何症状，到十几个肺段栓塞

引起的急性肺原性心脏病，甚至猝死。肺栓塞预后10%患者症状出现后1小时猝死5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱(>30%-

50%的肺血管床堵塞)>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差0、5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压症状呼吸困难胸痛(胸膜性)(胸骨后)咳嗽咯血晕厥发生率80%52%12%20%11%19%常见症状体征发生率呼吸增快(>20次/分)70%心率增快(>100次/分)26%DVT

的

体

征15%发热(>38、5℃)7%紫绀11%常见体征·

D-二聚体·

多排螺旋CT血管造影·

下肢静脉超声成像·

肺通气-灌注扫描·

肺动脉造影·

胸片·

心脏超声·

心电图·

动脉血气分析实验室与影像学表现·是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92-100%,特异性差40%～43%●

阴性预测价值大，主要用于排除诊断。·ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500

μg/L

有排除诊断

意义D-

二聚体检测D-二聚体的临床意义受检测方法与检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床估计性评分进行综合判断。·低危患者，不论高灵敏方法依然中等灵敏方法检测，只要D-二

聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；·中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉

血栓栓塞；·高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排

除肺动脉血栓栓塞。D-二聚体的临床意义下肢静脉超声肺动脉血栓栓塞与DVT关系紧密·

肺动脉血栓栓塞与DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式·

90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT,·

诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。关于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形

成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静

脉超声成像加压静脉超声成像

(CUS)·通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为

DVT

的特定征象

与诊断依据·

90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有

DVT,因此CUS是PE筛查的手段·

CUS诊断近端血栓的敏感性90%,特异性95%·

CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊加压静脉超声成像

(CUS)加压静脉超声成像

(CUS)A、

血管超声(未加压)栓C、CT示下肢静脉血B、

加压血管超声多排螺旋CT血管造影·能清楚显示主、叶及段肺动脉内的血栓，表现为血管

内的低密度充盈缺损，或完全性充盈缺损，远端血管

不显影。·

诊断PE敏感性90%,特异性78%～100%,有替代肺血管

造影之势。·

局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正

常结果并不能除外单发的亚段PE。肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损多排螺旋CT血管造影急性肺栓塞多排CT检查多排螺旋CT血管造影多排CT成像应结合患者临床估计性评分判断·

低危与中危患者，假如多排CT成像结果正常，可排除肺动脉血栓栓塞·

高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚

段肺栓塞·

假如多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉

血栓栓塞·

对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超

声、肺通气-灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。·

与通气显像不匹配的呈肺段分布的

肺灌注缺损·

不受血管粗细的影响，对诊断亚段

以下动脉血栓具有重要价值·

对PE的敏感性92%,特异性87%,单

凭此项检查有一定的误诊率·

有基础心肺疾患，老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。no

injectedmaterial

reachesblood(pulmonaryol

i

na

aaryerymotlarpuisotscludbblooem肺通气-灌注扫描3.

nmj

t

p

adl

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lung.paceounrspaimintveinhaledradioradioactive

compoundinjected

into

vein.Travelsto

lung

tissues

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bloodvessels.lung

scan

images

=pulmonary

embolusinanormallung,thiswill

distributeto

all

regions.this

regionevenlyclot1.A

通气

B

灌注

C

CT示右肺动脉血栓肺通气灌注显像Inspiration30

secimagePosteriorB

LT

lateralRabreahpostenior一RT

lateralRebreathLPORebreathRPOPosteriorAnterior+Washout—RPORAOLAOLPOA肺动脉造影·

是诊断肺栓塞的“金标准”·

通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用·

对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗A

BA正常

B

肺栓塞肺动脉造影LPALPA肺动脉造影显示清楚的血栓影肺动脉造影典型表现为楔形阴影·

可有异常表现，但非特异如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等·

胸片正常不能除外PE胸片检查主要目的是除外其他原

因引起的呼吸困难与胸痛胸

片·

右室壁运动幅度降低·

肺动脉高压/右心室高负荷表现·

偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。心脏超声典型表现为S,QT

波型多为非特异性，

一过性电轴右偏、完全性或不

完全性右束支传导阻滞；各种房性心律失常等心电图心电图S,QT

典型波型EID:615

EDT.13:5412-0CT-2005

ORDER25m0/510mm

mVCID:140Hz005C125L229动脉血气分析·

典型表现是低氧、低碳酸血症。·20%以上患者动脉氧分压正常，15%～20%肺泡一动脉氧分压差正常。·

血气异常有提示意义，正常也不能排除PE·

由于肺动脉造影的有创性……·

检查最小死亡率与最大效/价比应是CT肺

动脉造影+下肢静脉多普勒超声，为临床

最优无创选择。肺栓塞诊断·

临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似·

常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性·

误诊漏诊率高·

早期识别与诊断是难点因素分值易患因素

年龄>65岁既往DVT或PE病史1个月内有过外科手术或骨折病史恶性肿瘤+1+3+2+2症状

单侧下肢疼痛咯血+3+2体征

心率

75-94次/分≥95次/分下肢单侧水肿或有触痛+3+5+4PE估计性评估低中等高总分0-34-10≥11Geneva

评分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受过手术或有卧床病史肿瘤+1、5+1、5+1症状

咯血+1体征

心率>100次/分有DVT的体征+1、5+3PE估计性评估(3

levels)低中等高总分0-12-6≥7PE估计性评估(2

levels)PE估计性小PE估计性大总分0-4>4加拿大

wells

评分分值DVT症状或体征3PE较其它诊断估计性大3心率>100次/分1、54周内制动或接受外科手术1、5既往有DVT或PE病史1、5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1PE估计性评估：高度可疑低度可疑>4分≤4分Dutch

评分1、三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及·

PE发生率<10%为估计性小(low)·

30%左右为中等(intemediate)·

65%以上为估计性大(high)肺栓塞评分的意义肺栓塞评分的意义2、

合理的检查与排除手段依照PE估计性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。诊断标准PE临床估计性低中高排除肺梗塞肺动脉造影正常+++D-dimer阴性(高敏感检测方法)++肺通气-灌注扫描正常++十多排CT正常++士明确诊断肺梗塞肺动脉造影提示PE+++肺通气-灌注扫描阳性士++下肢静脉超声式近端DVT+十+多排CT提示PE士++常用检查诊断或排除PE的价值绿色：明确红色：无价值

黄色：有争议死亡危险大，需与心源性休克、心包填塞、主动脉夹层等鉴别病情不稳定者，首选床旁超声心动图检查(IC类证据)相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确PE诊断(IC类证据)不推荐D-二聚体检测(ⅢC类证据)不推荐肺动脉造影检查肺栓塞高危患者排除PE诊断

PE诊

断

PE

不能排除

PE,需进一步检查肺栓塞高危病情不稳定(合并休克、低血压)超声心动图

右心超负荷阴性或可疑亚段血栓支持治疗后病情相对稳定段或段以上血栓近端血栓远端血栓诊断PE多排CT高危CUS有无首选D-二聚体检测，阴性可排除PE(IA类证据)D-二聚体阳性者，进一步依照患者情况选择多排螺旋CT、放射性核素肺显象

、

下肢静脉超声等检查。多排螺旋CT或放射性核素肺显象阴性可排除PE,阳性可诊断PE(IA类证据)下肢静脉超声显示近端血栓可确诊PE(IB类证据)下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT,若多排螺旋CT显示为近端血栓，可诊断PE(IA类证据),否则需进一步行肺动脉造影等检查明确诊断。系列超声心动图检查敏感性低，不推荐(1IIC类证据)PE中危与低危患者肺栓塞中低危不能排除

PE,

进一

步行肺通气

一

灌

注扫描或肺动脉

造影等检查中危/