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文档简介
关于术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析
案例呈现
事件经过:冬季的某一天某医院普外科,一走廊加床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房,13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤,烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡,周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理,并及时向科室护士长上报。
第2页,共12页,2024年2月25日,星期天
案例具体化2014年11月1日,平昌县人民医院外四科A区走廊+15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术,12:30
返回病房,13:10当班护士×××查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤,烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡,周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理,并及时向科室护士长上报。
第3页,共12页,2024年2月25日,星期天鱼骨图原因分析第4页,共12页,2024年2月25日,星期天第5页,共12页,2024年2月25日,星期天第6页,共12页,2024年2月25日,星期天真因找出来了第7页,共12页,2024年2月25日,星期天5W1H第8页,共12页,2024年2月25日,星期天第9页,共12页,2024年2月25日,星期天
第10页,共12页,2024年2月25日,星期天外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施
1、加强手术病人管理,合理安排床位。
2、提供便民措施,如使用空调、给病人添加棉被等。
3、责任护士做好术前宣教,为病人及家属详细讲解使用热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被,并置热水袋于被窝,术后即刻拆除热水袋。
5、认真观察病情,必要时若需用热水袋,则应加强巡视,并严格交接班。第11页,共12页,2024年2月
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