肾衰竭的分类和治疗

关于肾衰竭的分类和治疗

内容急性肾功能衰竭分类急性肾小管坏死发病机制临床表现治疗小结第2页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾功能衰竭任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。可伴有少尿（<400ml）或无尿（<100ml）第3页,共34页，2024年2月25日，星期天ARF发病率和死亡率占住院患者1-5%ICU中高达20-30%1950’，ARF死亡率50-60%。近年来，MODS合并ARF死亡率仍高达40-80%第4页,共34页，2024年2月25日，星期天ARF发病特点住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高医院获得性ARF发生率增高病因受年代地区影响70’：流行性出血热80’：中毒90’：感染、肾脏病、肿瘤第5页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾功能衰竭病因谱特点第6页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾功能衰竭的分类肾前性肾性肾后性肾前性肾性肾后性第7页,共34页，2024年2月25日，星期天肾前性ARF有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质结构并无异常变化。当肾血供和肾小球灌注压恢复后，肾小球滤过率可迅速恢复正常。如导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续不缓解，将进展为肾性ARF。第8页,共34页，2024年2月25日，星期天有效血容量不足出血：外伤、手术等胃肠丢失：呕吐、腹泻肾脏丢失：利尿剂、尿崩皮肤黏膜丢失：烧伤、高热向胞外转移：胰腺炎、挤压综合征心排血量↓心脏疾病：心肌病、心包炎肺动脉高压：肺栓塞正压机械通气全身血管扩张药物：降压药、麻醉药过量脓毒血症肝功能衰竭变态反应肾血管收缩药物：去甲肾上腺素肝功能衰竭脓毒血症高钙血症肾自身调节受损ACEINSAIDs肾前性ARF的病因第9页,共34页，2024年2月25日，星期天肾前性ARF临床特征第10页,共34页，2024年2月25日，星期天

肾性ARF第11页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死病因第12页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死的发病机制中毒致密斑Na浓度↑肾小管上皮损伤RAAS活化↑入球小动脉阻力↑血管内皮细胞肿胀肾缺血肾血流量↓心排血量↓GFR↓少尿循环血容量↓第13页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死病理表现第14页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死病理表现第15页,共34页，2024年2月25日，星期天典型病例

病理号：2021

男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。第16页,共34页，2024年2月25日，星期天PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细胞碎屑，可见裸基底膜PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细胞碎屑，可见裸基底膜第17页,共34页，2024年2月25日，星期天

急性肾功能衰竭的临床表现

尿量减少少尿或无尿可非少尿氮质血症尿毒症严重程度与BUN上升速度有关。BUN上升>8.93mmol/l为高分解代谢状态，表明肾脏组织和功能损害严重or蛋白质摄入过多，热量不足液体平衡紊乱水肿心衰高血压电解质紊乱：高血钾低钠血症高磷血症低钙血症代谢性酸中毒PH↓深大呼吸消化系统症状恶心呕吐腹泻消化道出血呼吸系统：肺水肿循环系统心衰心律失常高血压心包炎神经系统精神症状肌阵挛癫痫血液系统出血可出现贫血营养和代谢异常肌肉分解增加感染见于50-90%ARF肺炎脓毒症第18页,共34页，2024年2月25日，星期天ARF的临床经过第19页,共34页，2024年2月25日，星期天ARF相关实验室检查第20页,共34页，2024年2月25日，星期天不同病因ARF尿液检查特点蛋白潜血尿沉渣肾前性－~±－－或少量透明管型肾性肾小球疾病3＋~4＋2＋多形性血尿、红细胞及细胞管型急性间质性肾炎＋~2＋＋红、白细胞及管型、嗜酸细胞及管型急性肾小管坏死－~±－色素颗粒、上皮细胞管型肾后性－－－或均一型血尿、白细胞尿第21页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾功能衰竭的处理第22页,共34页，2024年2月25日，星期天预防（一）注意高危因素严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质

积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生

对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞

第23页,共34页，2024年2月25日，星期天预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF

第24页,共34页，2024年2月25日，星期天肾性ARF的治疗第25页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死治处理

——支持治疗：维持容量平衡第26页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死治处理

—支持治疗：维持电解质平衡第27页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死处理——支持治疗维持酸碱平衡多表现为代谢性酸中毒如HCO3<15mmol/l，PH<7.2给予碳酸氢钠纠酸治疗血液系统并发症出血：消化道出血注意与血液净化治疗的影响原发病病因积极寻找病因,尽快予以纠正,促使肾功能恢复.防治感染在水潴留状态下,肺感染是较常见的感染部位.尿毒症处理：对症治疗血液净化治疗营养支持治疗改善营养状况，避免代谢紊乱促进原发病好转改善机体免疫功能多无需治疗EPO可促进肾小管上皮再生第28页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死治疗

——血液净化指征表现少尿12h尿量<200ml无尿12h尿量<50ml高分解代谢每天BUN上升≥10.5mmol/l，Scr上升≥176.8ummol/l高钾血症血k>6.5mmol/l或5.5<k<6.5mmol/l,但有心电图表现容量超负荷利尿剂无效，特别是合并肺水肿代谢性酸中毒PH<7.0或治疗后PH<7.2合并容量超负荷不能使用碳酸氢钠氮质血症BUN>31.5mmol/l尿毒症并发症尿毒症脑病恶心、呕吐尿毒症心包炎尿毒症神经元病/尿毒症肌病血钠异常血清Na>155mmol/l或<120mmol/l其他可弥散或对流清除的药物中毒第29页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死治处理

——血液净化的治疗方式第30页,共34页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死治处理促进肾小管上皮再生冬虫夏草促红素细胞因子恢复期处理仍需要密切观察水、电解质平衡第31页,共34页，2024年2月25日，星期天肾功能衰竭透析方式腹膜透析血液透析第32页,共34页，2024年2月25日，星期天

小结急性肾