北京新农合定点医院

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北京通州区农村合作医疗报销范围

北京通州区农村合作医疗基本规定

一、适用范围

(一)本细则适用于本区行政区域内，具有我区农业户口并且未加入北京市市基本医疗保险的农村居民;中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参与工作的居民;父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。

(二)本年度参与合作医疗(以下简称参合)人员，按2022年1月1日--2022年12月31日计算参合时间，享受合作医疗待遇。

二、参合登记

(一)参合人员以户为单位参合，由村委会代填合作医疗登记表和汇总表各一式两份。

(二)乡、镇社保所负责办理登记、审查、注销手续，准时发放通州区新型农村合作医疗制度医疗证，将审查无误的合作医疗登记表、汇总表一份存档，一份交村委会保存。2022年12月31日前将录入正确的参合人员数据库、参合状况统计表同乡镇财政补助款和参合人员缴费一同上报区新型农村合作医疗制度管理委员会办公室。

(三)合作医疗证损坏或遗失的，凭村委会证明及户主的身份证或户口簿。到本乡镇社保所办理补证手续。

三、合作医疗费用的缴纳和享受的待遇

(一)市级财政每人补助105元;区财政每人补助90元;乡镇财政每人补助85元;农夫以户为单位缴费，每人40元。为提高农夫的互助共济意识，鼓舞农夫自行缴纳个人参合费用。

(二)合作医疗个人缴费时限:2022年12月25日为缴纳下年度参合费用的截止日期，超过缴费期限未缴费的，视为自愿放弃参合。

(三)按规定缴纳参合费用后，从2022年1月1日起至2022年12月31日止，可享受合作医疗基金按标准报销住院医药费用、门诊特病{恶性肿瘤放、化疗，尿毒症肾透析、肾移植后服抗排异药物，肝肾联合移植术后及肝移植术后用抗排异药物)医药费用、门诊白内障手术医药费用、一般门诊医药费、大额门诊医药费的待遇

四、就医#8226;

(一)就诊医院

1、通州辖区内的潞河医院、妇幼保健院、中医医院、新华医院、老年病医院、中西医结合骨伤医院、结核病防治所、通州区精神病医院、乡、镇卫生院(乡镇社区卫生服务中心)和263部队医院共27家及区新型农村合作医疗制度委员会定点的24家医保定点社区卫生服务站。

2、通州辖区外的北京市基本医疗保险定点三级医院。

3、外省市的基本医疗保险定点医院，在该类医院只报销住院费用，不报销一般门诊和大额门诊医药费用。

(二)转诊

因病情需要转市三级定点医院治疗的，需由区二级医院副主任医师及其以上职称的医生或科主任出具转诊证明，并到转诊医院的医保办公室登记、备案、盖章。

有转诊参合病人权限医院的医生，必需将参合病人转到区合作医疗办公室指定范围内的市三级定点医院就医。

(三)门诊特病

门诊特病凭二级以上医院出具的诊断证明，到本乡镇社保所备案，同时填写门诊特病就医协议书一式两份，确定一家辖区内二级或辖区外三级医院作为门诊特病治疗的定点医院，经区新型农村合作医疗制庹管理委员会办公室审批后，发生的门诊特病的医药费用方可报销。

五、费用报销

(一)报销原则

参合农户的家庭成员，在通州辖区内符合就医范围的医院住院治疗并建立正式的住院病历;在通州辖区外符合就医范围的医院住院治疗的医药费用、门诊特病医药费用和门诊白内障手术的医药费用;在区新型农村合作医疗制度管理委员会指定的医疗机构一般门诊医药费、大额门诊医药费按标准报销。

在通州辖区外就医范围内的医院治疗，符合报销标准的医药费用，转诊手续合格与转诊手续不合格或无转诊手续直接就医的病人各费用段的报销比例不同。

住院医药费用符合报销标准的，实行按次分级(按医院的级别)、分段(按医药费用)、分项(按诊疗项目)计算报销。本参合年度在同一级别定点医院住院，报销过程中只扣除一次起付线金额;在两个级别定点医院住院，分别扣除一次起付饯金额;一级定点医院住院不设起忖线;实行累计计算报销。

门诊特病医药费用和门诊白内障手术的医药费用符合报销标准的，实行按分级、分段、分项、累计计算报销;本参合年度内报销过程咕原扣除一次起忖线金额，报销周期为90天。

一般门诊医药费不设起付线，年累计报销封顶金额为80元，报销周期为60天。

大额门诊符合报销标准的医药费，实行分段、分项累计计算支付，本参合年度内报销过程中只扣除一次起付线金额，报销周期杓90天;大额门诊年累计报销封顶金额为1万元。

2022年的12月31日为结算本参今年度报销周期的终止日期，超过终止日期一个月未报销者，视为自动放弃报销。

(二)报销时间

符合报销标准的医药费用，每月6一10日和21一25日到本乡镇社保所办理报销手续。

(三)报销程序

1、在规定的报销时间内，村委会负责合作医疗的工作人员，持参合人上交的通州区新型农村合作医疗制度医疗证、北京市住院收费专用收据、住院费用清单、住院费用结算清单、出院诊断证明、急诊证明、转诊证明，在本区辖区外住院的，要有就诊医院复印的住院病历首页或出院小结。一般门诊、大额门诊、门诊特病的患者，还要持门诊收据和门诊费用清单(或处方)，到乡、镇社保所初步审查。经初审合格的单据由乡、镇社保所上交区合作医疗办公室，复审后由区合作医疗办公室转账划拨报销款给乡镇社保所，社保所工作人员将报销款交予村委会的工作人员后，下发到报销人手中。

逐步描行住院及门诊网络直报，便利农夫看病报销。

2、参与商业医疗保险和在校同学医疗保险的人员，经审查符合报销条件耆，同意使用复印件报销，由第一报销单位在复印件的右上角加盖财务印章并注明联系电话、保险单和报销单或理赔单的编码及已经报销的金额以便查询(复印件必需清晰)

3、参合年度内报销已达到封顶线金额者，不再享受合作医疗报销待遇。

(四)报销标准

l、住院医药费用报销标准

在定点医疗机构住院，发生的符合报销标准的医药费用:

一级医院不设起付线。

二级医院起付线为300元，报销住院在300元以上的医药费用。

三级医院起付线为1000元，报销住院在1000元以上的医药费用。

报销项目:住院医药费中报销范围内的西药费、中成药费、中草药费;床位费、手术费、治疗费、化验费、检查费、材料费、放射费、病理费、理疗费、介入治疗费、人工器官费、护理费、诊疗费、监护费、抢救费、输血费。

各级医疗机构可以报销的项目中，备费用段的报销比例如下:

通州区内一级医疗杌构:

1000元以下，报销范阖内的费用合计，根据45%计算报销;

1001一5000元，报销范围内的费用合计，根据55%计算报销;

5001--10000元，报销范围内的费用合计，根据65%计算报销;

10000--30000元，报销范围内的费用合计，根据70%计算报销;

30001无以上，报销范围内的费用合计，根据80%计算报销。

通州辖区内二级医疗机构:

301一1000元，报销范围内的费用合计，根据30%计算报销;

1001-5000元，报销范围内的费用合计，根据40%计算报销;

500110000元，报销范围内的费用合计，根据50%计算报销;

10000一30000元，销范围内的费用合计，根据55%计算报销;

30001无以上，报销范围内的费用合计，根据65%计算报销。

通州辖区外转诊手续合格的:

1001一5000元，报销范围内的费用合计，根据30%计算报销;

5001--10000元，报销范围内的费用合计，根据35%计算报销;

10001--30000元，报销范围内的费用合计，根据40%计算报消;

30001元以上，报销范围内的费用合计，根据50%计算报销。

转诊手续不合格或未经转诊到通州辖区外就医范围内的医院住院的:

1001-5000元，报销范围内的费用合计，根据20%计算报销;

5001-10000元，报销范围内的璜用合计，根据25%计算报销;

10001--30000元，报销范围内的费用合计，根据30%计算报销。

30001以上，报销范围内的费用合计，根据40%计算报销;

2、门诊特病符合报销标准的医药费用，报销范围、比例同住院;实行按分级、分段、分项、累计计算报销;本参合年度内报销过程申只扣除一次起付线金额。

3、门诊白内障手术医药费用的报销标准，同门诊特病报销标准。

4、一般门诊医药费报销标准:报销范围内的医药费用，根据30%计算报销。

报销项目:门诊医药费中报销范围内的西药费、中成药费、中草药费、材料费、治疗费、理疗费、化验费、检查费、放射费、手术费、抢救费、输氧费、监护费。

5、大额门诊医药费报销标准:起付线为800元;报销800元以上的符合报销标准的医药费用。报销项目同一般门诊。

报销的项目申，备费用段的报销比例如下:

801一5000元，报销范围内的费用合计，根据30%计算报销;

5001-20000元，报销范围内的费用合计，根据35%计算报销;

20001无以上，报销范围内的费用合计，根据40%计算报销。

6、在区中医院、骨伤医院住院各费用段医药费报销比例，较其它二级定点医疗机构提