抗充血性心力衰竭药

关于抗充血性心力衰竭药A缺血左室充盈压增高肺静脉回流受阻体循环淤血肺循环淤血收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心收缩功能异常

心舒张功能异常CO↓CHF的类型混合性CHFV淤血第2页,共30页，2024年2月25日，星期天第3页,共30页，2024年2月25日，星期天一、正性肌力药（一）强心苷类【来源】玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄/毛花洋地黄/黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。【常用药物】地高辛(digoxin)洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天【体内过程】药物起效给药途径t1/2消除肝肠循环洋地黄毒苷慢PO5~7d肝＞肾有

digitoxin地高辛中PO/iv33~36h肾＞肝有(少)digoxin毒毛花苷K快iv11h肾无strophanthinK

毛花苷丙cedilanid第5页,共30页，2024年2月25日，星期天【药理作用】1.正性肌力作用（1）特点③↑心肌纤维缩短速率→心肌收缩敏捷有力④明显增加衰竭心脏的CO⑤不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量①直接↑心肌收缩性②对正常及CHF心脏均有作用↑心肌收缩最大张力收缩期↓舒张期↑第6页,共30页，2024年2月25日，星期天强心苷+Na+-K+-ATPase酶活性抑制治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATPase活性约20~40%Na+-K+交换受阻Cell内Na+↑Cell外Na+↓Na+-Ca2+交换机制Ca2+内流↑

Ca2+外流↓Cell内Ca2+↑促进内钙释放↑“以钙释钙”胞内游离Ca2+↑心肌收缩加强↑强心苷正性肌力作用机制第7页,共30页，2024年2月25日，星期天对正常心脏心率影响小

正性肌力作用→心输出量↑→反射性使迷走N兴奋增加心肌对迷走N（ACh）的敏感性兴奋脑干副交感N中枢2.负性频率作用对P↑或伴房颤的心衰者→P↓⑴特点舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血↑⑵机制直接第8页,共30页，2024年2月25日，星期天3.对传导组织的影响治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天【临床应用】1.治疗心力衰竭③瓣膜病高血压冠心病先天性心脏病CHF效果较好⑴适应症①收缩性心力衰竭

(对ACEI、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者)②

CHF伴房颤和心率↑效果最好第10页,共30页，2024年2月25日，星期天⑵强心苷治疗原因⑤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤→CHF

疗效差，易中毒④机械性阻塞能量代谢障碍→CHF

强心苷疗效差①正性肌力作用②负性频率作用③抑制RAS系统④利尿作用⑤兴奋副交感中枢有关第11页,共30页，2024年2月25日，星期天（3）阵发性室上性心动过速（现已少用)②目的：控制心室频率缩短心房有效不应期→扑动转为颤动减慢房室传导→增加房室结隐匿性传导（2）房扑（1）房颤抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排出量。目的：控制心室频率2.某些心律失常第12页,共30页，2024年2月25日，星期天【不良反应】1.心脏毒性最严重、最危险，约50%患者发生快速性心律失常(室早、室速、室颤)房室传导阻滞窦缓过度抑制Na+-K+-ATPase临床表现形成原因迷走N兴奋性↑停药指征之一第13页,共30页，2024年2月25日，星期天临床表现头痛、失眠、头晕、疲乏视觉障碍（视力模糊、复视、阅读困难）色觉障碍（黄视、绿视）2.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别3.NS反应中毒先兆及停药指征之一：视觉障碍及色觉障碍【不良反应】第14页,共30页，2024年2月25日，星期天⒉识别中毒先兆，了解停药指征（心电图监测）【中毒的防治】㈠预防⒈了解并防止诱发中毒因素发烧、高龄、心肌病理损害、心肌缺血缺氧、肾功能不良⑴水电解质紊乱⑶病理状态⑵酸碱平衡失调低血钾、低血镁、高血钙3.血药浓度监测第15页,共30页，2024年2月25日，星期天㈡治疗⒈停药强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素⒉治疗快速性心律失常补钾减轻或阻止毒性的发生和发展

苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase

→恢复酶的活性→解毒作用

室速或室颤：利多卡因第16页,共30页，2024年2月25日，星期天⒋严重危及生命的强心苷中毒地高辛抗体治疗⒊缓慢型心律失常---窦缓和传导阻滞不宜补k，用阿托品治疗地高辛抗体Fab片断

与Na+-K+-ATPase有强大的亲和力

和高度的选择性第17页,共30页，2024年2月25日，星期天给药方法1.全效量法先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可分为速给药法和缓给药法。（1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量。常用西地兰、毒毛花苷k。（2）缓给药法：适用于轻、中度患者，在3~4内达到全效量。常用洋地黄毒苷、地高辛。2.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天（二）非苷类正性肌力药物1.β1受体兴奋剂

多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的紧急治疗。2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（milrinone，米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶而↑细胞内cAMP、ca2+浓度，↑心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。

第19页,共30页，2024年2月25日，星期天二、减轻心脏负荷药药

（一）利尿药（二）血管扩张药第20页,共30页，2024年2月25日，星期天促进Na+、H2O排泄，减少血容量和回心血量，↓心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；（一）利尿药

氢氯噻嗪呋塞米第21页,共30页，2024年2月25日，星期天（二）血管舒张药[分类]1.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，可明显减轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。还能扩张动脉，减轻心脏后负荷，增加冠脉血流量，改善心功能。适用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天2.主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平等。扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，心排出量增加。用于心排出量明显减少，外周阻力高的患者。

第23页,共30页，2024年2月25日，星期天3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，增加心排出量。适用于心排出量低，肺静脉高压的患者。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天三、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药[治疗CHF的作用机制]1.抑制血管紧张素转化酶活性，使AngⅡ生成↓，降低醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷。缓激肽水降↓，使血管扩张，↓心脏后负荷。2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天四、β受体阻断药美托洛尔，比索洛等。阻断β1受体，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而改善心功能。上调β1受体数目，恢复β1受体对去甲肾上腺素的敏感性，改善心肌收缩性能。抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；可逆转和减慢CHF患者的心肌肥厚和心室重构。主要用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的心功能不全患者。第26页,共30页，2024年2月25日，星期天五、用药护理1.药物的相互作用a.钙通道阻滞药、奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，易发生中毒，联合用药时应酌情减少地高辛的用量；b.排钾利尿药可加重强心苷的毒性，合用时注意补钾或同时加用留钾利尿药；c.拟肾上腺素药、钙剂可增强强心苷的毒性；d.苯妥英钠可降低地高辛的血药浓度。2.给药方法a.洋地黄毒苷、地高辛口服给药时，以饭后服用为宜；b.强心苷静脉给药时速度要缓慢，不要与其他药液混合注射；第27页,共30页，2024年2月25日，星期天c.肌内注射给药时宜选择较大肌肉进行深部注射，且要经常更换注射部位。3.用药监护a.强心苷用药期间要密切观察患者的治疗反应，监测脉压、心率和心电图，尤其静脉给药要严格控制速度；b.若出现头痛、失眠、眩晕、疲乏、色障碍等，应及时减量或停药；c.若出现室性期前收缩、二联律、