糖网病等激光治疗

关于糖网病等激光治疗内容提要激光治疗基础糖网病的激光治疗其他眼底病的激光治疗第2页,共47页，2024年2月25日，星期天一、激光治疗基础第3页,共47页，2024年2月25日，星期天常用激光的波长可见光

红外光 193248390 770810

ArFKrF紫蓝绿黄橙红紫外光第4页,共47页，2024年2月25日，星期天眼底常用激光器及波长气体激光器氩激光：488，514.2氪激光：531，568，647液体激光器染料激光：577，600，630固体激光器红宝石激光：694倍频激光：532，YAG激光：1064（红外）半导体激光：690（PDT），810(TTT)第5页,共47页，2024年2月25日，星期天激光的作用

-激光的生物学效应热效应激光→靶组织吸收→组织温度升高→组织蛋白变性+凝固-汽化-碳化凝固→治疗眼底病主要光凝等级电离效应：(Qs-Nd:YAG)光化学效应：PDT第6页,共47页，2024年2月25日，星期天波长与眼靶组织色素

吸收 不吸收

黑色素 (色素膜、RPE) 蓝、绿、黄、

红外 红(400-600nm)

血色素 (血红蛋白、脉络膜)黄、绿、蓝红、红外

叶黄素 蓝绿(部分吸收)黄、红(黄斑占70%)第7页,共47页，2024年2月25日，星期天波长与光感受器的光毒性光毒性最强的波长441nm(蓝488nm)黄斑区视细胞(锥体细胞)

对蓝光敏感的椎体细胞强蓝光：永久性破坏 对绿光敏感的椎体细胞强绿光：暂时性损伤绿、红光毒性少第8页,共47页，2024年2月25日，星期天波长越长，散射减少散射量(与蓝光比较)

蓝

氩绿

氪绿氪黄

氪红

100％↓23% ↓35%↓53%↓76%

当作用于RPE单位面积激光能量相同时，角膜表面所需能量 红光 黄光 蓝光

1倍 2倍 4倍散射与激光波长第9页,共47页，2024年2月25日，星期天散射与屈光媒质角膜、房水、晶体、玻璃体均有散射

晶体年龄性改变玻璃体浑浊年龄↑,散射↑散射的副作用：对眼内非治疗区光化学损伤增大 可导致白内障加重，玻璃体机化加重第10页,共47页，2024年2月25日，星期天激光的波长与视网膜层次关系波长越长、穿透力强、作用层次深

蓝

绿

黄

红

红外

NfNfNf(少) Nf(少)

RPE RPE RPE RPE RPE

浅层脉络膜脉络膜脉络膜(深)第11页,共47页，2024年2月25日，星期天第12页,共47页，2024年2月25日，星期天激光参数---光斑光斑:100-500um小:边缘锐利----用于后极部和封孔。大:破坏缺血缺氧区面积大（黄斑100um,后极200um,血管弓外500um）实际光斑大小选择光斑裂隙灯显微镜的调焦视网膜清楚为准接触镜的放大率（1X,1.38X,1.50X）第13页,共47页，2024年2月25日，星期天激光的参数—时间作用时间(0.1-0.3秒)短：视网膜灼烧局限，边缘锐利

(避免<0.1秒，RPE层微小爆炸)长：光凝斑加深，侧面扩展，呈锥形屈光间质不清：时间加长，较加大能量更安全第14页,共47页，2024年2月25日，星期天激光参数---能量能量：不同机器、不同状态----差异大不同病变----吸收激光的差异也大从小能量开始，渐加至合适避免：小光斑、短时间、高能量---RPE层爆破第15页,共47页，2024年2月25日，星期天激光参数能量－－变量光斑脉冲时间＃三个参数灵活应用第16页,共47页，2024年2月25日，星期天输出方式裂隙灯+眼底用接触镜间接检眼镜眼内光凝探针第17页,共47页，2024年2月25日，星期天

接触镜1----后极镜、三面镜或四面镜

第18页,共47页，2024年2月25日，星期天接触镜2----全视网膜镜

第19页,共47页，2024年2月25日，星期天接触镜影像为倒像（三面镜中央镜除外）切忌：误伤黄斑所见范围越大----放大倍数越小屈光间质不清----全视网膜镜优于三面镜全视网膜镜可使实际光斑放大，注意所选光斑直径，根据接触镜的放大率进行调整后极部、黄斑区：全视网膜镜（90度）PRP:全视网膜镜----包绕后极三面镜、全视网膜镜（165度）----周边部第20页,共47页，2024年2月25日，星期天光斑反应分级氩 TSO 眼底表现 主要适应症 副作用氪轻 I 淡灰色 黄斑区 (RPE清创术) 几乎无中 II 白斑 PPDR、RVO的NP区 少 外围-灰晕 (轻) III(轻-中)浓白斑 PDR、RVO、血管炎 视网膜增 灰晕1-2圈 Coats、SRNV 殖膜 封孔重 IV(重)浓白中心 视网膜、脉络膜 出血 坡形白环 的肿瘤 裂孔 有时伴出血 增殖膜

红、黄光达到绿光同样大视网膜反应时，深层反应强于绿光---避免过量第21页,共47页，2024年2月25日，星期天全视网膜光凝(PRP)原理1.广泛光凝使视网膜新陈代谢活力↓缓解视网膜缺血缺氧→新生血管生长因子↓→NV退行2.光凝后视网膜变薄，视网膜与脉络膜间屏障功能↓，有利于脉络膜血循环氧至视网膜3.后极以外视网膜广泛瘢痕化，对血供的需求↓有利于黄斑区血供的改善。

适应症：PPDR(>5PD),PDR，CRVO(缺血性，青光眼，虹膜新生血管)第22页,共47页，2024年2月25日，星期天全视网膜光凝(PRP)的光凝方法

范围：

视盘上,鼻侧,下各1-1.5DD以外 黄斑上下血管弓以外－－赤道部或黄斑颞侧1-2DD以外－－赤道部广泛播散光凝

分次：每次1象限，光斑200-500un，间距1个光斑，反应II~III级

屈光间质清:绿光；屈光间质不清：红光，黄光第23页,共47页，2024年2月25日，星期天广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处作2～3排激光第24页,共47页，2024年2月25日，星期天对下方视网膜行广泛视网膜光凝注意对新生血管行融合激光治疗第25页,共47页，2024年2月25日，星期天上方视网膜广泛视网膜光凝第26页,共47页，2024年2月25日，星期天全视网膜光凝(PRP)----次全PRP1.后极PRP：病变集中于中周部以后，NP较少或者无NV(光凝后界同PRP，前界在涡静脉后缘连线)2.周边PRP：病变在周边

(前界同PRP,后界于病变后缘)用于血管炎，Coats,CRVO(预防NVG)3.加强PRP：加密、加大范围(顽固病例)第27页,共47页，2024年2月25日，星期天局部直接光凝象限性或区域性----BRVO，血管炎、Coats(轻)，某些BDRNV的光凝：

1.PRP后，NV可三月左右退行，不退行加强，或直接光凝。2.NV在玻璃体中，不能光凝(出血，膜收缩)第28页,共47页，2024年2月25日，星期天视网膜裂孔光凝

光凝在孔周围正常视网膜上不用大光斑，形成视网膜与脉络膜粘连黄斑裂孔：一般不做，单排光凝“C”形，轻反应（黄光，小光斑）黄斑以外裂孔：2-3排光凝，中级反应

(过量形成萎缩孔)第29页,共47页，2024年2月25日，星期天黄斑区光凝

中心无血管500um以外黄、红、绿(不用蓝光)保护乳头黄斑束小光斑、低能量、轻反应(RPE清创术)

CME：格栅状，“C”形非CME水肿：封MA，异常血管(可达中级反应)RPE渗漏点：轻反应，瞄准好SRNV：一次重叠光斑，较强光凝第30页,共47页，2024年2月25日，星期天肿瘤光凝

先“包围”后“歼灭”第一次光凝量足：瘤体表面纤维增殖光凝血管时先A后V。血管瘤：不用红、红外，选黄→绿→蓝黑瘤：重度反应。第31页,共47页，2024年2月25日，星期天小结波长长----散射少波长长----作用部位深（痛感）光毒性----蓝光最强眼内组织与不同波长的光：

光凝目的----吸收？穿过？例：血管瘤--黄；穿透出血--红；黄斑区伴出血--红；组织水肿--红、黄第32页,共47页，2024年2月25日，星期天小结各种波长均有优缺点需合理选择灵活应用随时转换同一眼底应选不同波长激光屈光间质、血红蛋白、部位、病变性质

第33页,共47页，2024年2月25日，星期天小结激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法合理选择激光种类、用量，减少并发症熟练使用各种接触性眼底镜，避免误伤中心凹 应在FFA照片指导下进行第34页,共47页，2024年2月25日，星期天二、糖网病的激光治疗

适应症及方法第35页,共47页，2024年2月25日，星期天2002AAO糖网病分类和处理NODR--------随访1Y轻度NPDR—MA-------随访1Y中度NPDR---MA+H+IRMA,VB----随访4M重度NPDR----4,2,1（4H+2VB+1IRMA）-----随访2M---PRPPDR----NVE和NVD----立即PRP第36页,共47页，2024年2月25日，星期天糖网病黄斑水肿分类和处理NOME--------随访1YME但中心凹没有危险------随访2M准备光凝ME中心凹累及------随访2M---光凝FA+OCT或RTA监测第37页,共47页，2024年2月25日，星期天高危PDR第38页,共47页，2024年2月25日，星期天CSME第39页,共47页，2024年