二级心理诊断技能唐珊

二级心理诊断技能第一节鉴别诊断第一单元神经症与精神病的鉴别诊断第二单元识别重性精神病第三单元常见人格障碍的特点第二节识别病因第一单元引发求助者心理与行为问题的生物学因素第二单元引发求助者心理与行为问题的社会性因素第三单元引发求助者心理与行为问题的心理因素第一节鉴别诊断

第一单元神经症与精神病的鉴别诊断抛弃精神病一词不用，只保留精神病性精神病性：幻觉、妄想；显著的兴奋和活动过多；显著的精神运动性迟滞并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；紧张症性行为神经症的评定方法心理冲突的特点：变形冲突和现实处境没有直接关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，或者不懂精神病学的人很难理解，很容易解决的问题为什么病人解决不了不带有明显的道德色彩神经症的评定方法评分方式

1分2分3分病程小于3个月3个月－1年1年以上精神痛苦程度可以主动摆脱靠别人帮助或处境的改变才能摆脱几乎无法摆脱社会功能轻微妨碍工作交往显著下降不能工作学习完全回避社交神经症与器质性疾病/人格障碍的鉴别神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。(两个诊断）(共存）神经症病人绝大部分都有人格障碍的基础，如果有人格障碍，出现精神病性可能较大。典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的。

单选：81．下列说法正确的是（

）。

A．神经症与精神障碍不会同时在一人身上存在

B．神经症与精神障碍可以同时在一人身上存在

C．诊断精神障碍不能再诊断神经症

D．诊断神经症不能再诊断精神障碍神经症CCMD（中国精神疾病分类）对于神经症的诊断标准是一组主要表现为焦虑、抑郁（无高涨）、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。不同类型的神经症神经衰弱焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症疑病性神经症不典型的神经症抑郁性神经症/人格解体神经症神经衰弱精神：易兴奋易疲劳（情绪性，欲望反强）情绪（过分压抑的结果）烦恼（无快乐）、易激惹（常后悔，精神病性不后悔）{变形：多愁善感、打抱不平、幸灾乐祸}、心情紧张（以下三个条件缺一不可）感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗感到控制不了或者摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称生理：睡眠障碍（不少说少）、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍神经衰弱的易兴奋与躁狂区别1.快与不快都可联想回忆增多而烦恼，躁狂还有言语增多。2.重复无意义让自己烦，躁狂创新。3.想控制烦恼但不能，躁狂很快乐除了神经衰弱还有点兴奋，其他神经症几乎没有情绪高涨，而精神病性常见。焦虑性神经症有焦虑的情绪体验：对未来的担心和害怕，并且没有事实的依据。有植物神经功能紊乱症状出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身无力感有精神运动性不安：坐立不安、走来走去恐怖性神经症害怕与处境不相称感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害强迫性神经症强迫行为或强迫观念强迫与反强迫持久的精神痛苦疑病性神经症对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏疑病观念抑郁性神经症－恶劣心境兴趣的减退甚至丧失对前途悲观无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义人格解体神经症狭义的人格解体现实解体身体解体情感解体 病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安注意事项有些神经症的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的人在强烈的精神刺激下，出现类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转症状消失，不能诊断为神经症。（持久的心理冲突）所谓没有器质性的病变做基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。第二单元重性精神病双向情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁适应障碍分离性（转换）障碍难以解释的躯体主诉进食障碍睡眠障碍性功能障碍精神发育迟滞多动障碍品行障碍遗尿症居丧障碍单选：71．孙某说“看到排骨就想到别人骂我骨瘦如柴”所表现的症状是（

）。A．强制性思维

B．超价观念

C．逻辑倒错性思维

D．特殊意义妄想（四）重点掌握ICD-10中

常见精神和行为障碍的诊断知识

1、双相情感障碍诊断要点

躁狂相：精力和活动增强心境高涨易激惹言语加快失去控制自高自大注意力易转移睡眠需求减少

4/12/202420抑郁相：心境低落或悲伤、兴趣或快感确缺失

也可能出现下列相关症状：睡眠紊乱注意力集中困难自罪或自我贬低食欲紊乱疲乏或精力减退自杀观念或行为以上双相可以任何一种形式占优势。可能频繁发作也可能间以正常心境时期。严重病例可伴有幻觉或妄想。4/12/202421鉴别诊断

（1）反复使用酒精引起精神障碍如幻觉、妄想、严重的情感障碍、精神运动性兴奋或抑制、无明显意识障碍。（2）非成瘾药物所致精神障碍如中毒、智能障碍、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或人格改变等。4/12/202422抑郁发作的临床表现核心症状情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或迟滞）、自知力不完整躯体伴随症状疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性欲减退、非特异性躯体症状2．抑郁症

主诉：抑郁或兴趣丧失。最初可能是躯体症状（疲乏、疼痛），有时易激惹是主要问题。诊断要点：（1）心境低落或悲伤

（2）兴趣或快感缺失4/12/202424

抑郁症相关症状：

睡眠紊乱自罪或丧失自信疲乏或精力减退或性欲减退激越或运动、语言迟缓食欲紊乱自杀观念或行为注意集中困难焦虑或精神紧张症状也经常出现4/12/2024253．适应障碍

主诉:患者感到不能承受生活的重压或难以应付；存在与应激有关的躯体症状（失眠、头痛、心悸）诊断要点:对近期应激性或创伤性时间急性反应由某一事件或专注于此事引起极度痛苦可以躯体症状为主其他症状可以有：心境低落或悲伤焦虑担忧感到难以应付急性反应通常持续数天至数周

4/12/202426适应障碍鉴别诊断：分离性障碍持续时间超过1个月应考虑其他诊断：抑郁症广泛性焦虑躯体形式障碍居丧障碍4/12/2024274、分离（转换）障碍

主诉:表现出不寻常或戏剧性躯体疾病症状如：抽搐、遗忘感觉缺失、肢体瘫痪、身份识别障碍等。4/12/202428

分离（转换）障碍诊断要点:

躯体症状有下列特点表现不同寻常与已知疾病不一致经常突然起病并与心理应激因素相联系急性病例的症状有：富有戏剧性且不同寻常随时间经常改变与别人的关注有关某些慢性病例可能面对严重问题而无动于衷4/12/202429分离（转换）障碍鉴别诊断：应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因躯体化障碍忧郁症4/12/2024305、难以解释的躯体主诉

——躯体化障碍

主诉:可以存在任何躯体症状。

诊断要点:各种各样无躯体性解释的躯体症状无视各种阴性检查结果而经常就诊。某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）抑郁和焦虑症状较为常见。4/12/202431

躯体化障碍鉴别诊断：

寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个症状。抑郁症焦虑症急性妄想发作4/12/2024326、进食障碍

主诉:

可能因为暴食或采取极端的节食手段等来就诊。

诊断要点：常见的要点有：不可理喻地害怕长胖或体重增加过分努力控制体重否认体重或饮食习惯是问题所在神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食扭曲的体像停经4/12/202433神经性贪食患者通常表现为：

暴食诱导排出同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食4/12/202434神经性贪食鉴别诊断：抑郁可能与暴食症或厌食症并存可引起需要监测或治疗的躯体障碍4/12/2024357、睡眠问题（失眠）主诉:

患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点:入睡困难睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏频繁或延长的觉醒期4/12/202436睡眠问题（失眠）鉴别诊断：

持久的睡眠问题可能提示其他的原因：抑郁症广泛性焦虑酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。使用可能引起失眠的用药。睡眠呼吸暂停。4/12/2024378、性功能障碍（男性）

主诉:

多诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。

诊断要点:男性中常见的性功能障碍有：勃起障碍或阳痿早泄性高潮障碍或射精延迟性欲低下

4/12/202438性功能障碍（男性）鉴别诊断：抑郁症婚姻关系影响性欲射精问题可能是境遇性的一些躯体因素可能导致阳痿4/12/2024399、性功能障碍（女性）

主诉:

可能诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题诊断要点:女性中常见的性功能障碍有：性欲低下阴道痉挛性交困难性乐缺失

4/12/202440性功能障碍（女性）鉴别诊断：

抑郁症影响性欲阴道痉挛极少有躯体病因。快感缺失，躯体疾病。4/12/20244110、精神发育迟滞

主诉

在儿童期：一般发育的延迟学业困难及与其他孩子相处困难行为问题

在青春期：同龄伙伴相处困难不适当的性行为

在成人：日常功能困难正常社会发展方面的问题4/12/202442精神发育迟滞诊断要点：

迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难社会适应问题严重程度方面可分为：严重的迟滞（通常在2周岁前发现，日常自理需要帮助，仅会说简单话语）中度迟滞（通常在3—5岁时发现，能在监护下做简单工作，日常活动需要指导或监护）轻度迟滞（通常在学龄期发现，学业差，但能够独立生活并胜任简单工作）4/12/202443精神发育迟滞鉴别诊断：

特殊的学习困难，注意缺陷障碍，运动障碍以及感觉问题。营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。（例如：苯丙酮尿症）4/12/20244411、多动（注意缺陷）障碍

主诉:患者：不能静坐总在活动不能等待他人不听别人说些什么注意集中困难年幼患儿可能难以完成学业。

4/12/202445多动（注意缺陷）障碍诊断要点：

通常包括：严重的注意力维持困难异常的躯体性不安冲动性有时可能存在纪律问题，学习成绩差容易出事故这种行为模式存在于在所有场合4/12/202446多动（注意缺陷）障碍鉴别诊断：

某种特殊的躯体疾病广泛性情绪障碍孤独症品行障碍轻度精神发育迟滞或学习困难4/12/20244712、品行障碍

主诉:父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。诊断要点:异常攻击性或反抗性的行为模式，诸如：打架偷窃残忍故意破坏撒谎逃学欺负别人根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。可能与在家庭和学校中的应激相关。4/12/202448品行障碍鉴别诊断：

某些反叛行为可能属于正常范围。家庭中教养原则不一致或是学校监督不够。可能由抑郁状态，学习困难，环境问题或父母—子女关系问题所引发。可能伴发有多动障碍。4/12/20244913、遗尿症

主诉:反复尿裤子或尿床

诊断要点：排尿控制能力的发育延迟排尿通常是不自主的。或从出生之时持续至今。有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现。可能在应激或创伤事件后出现。4/12/202450遗尿症鉴别诊断：

大多数遗尿症并无躯体病因，但也可继发于：神经源性疾病糖尿病及利尿剂惊厥障碍尿道结构异常急性泌尿道感染广泛性情绪紊乱4/12/20245114、居丧障碍

主诉:患者：感到丧失不可承受沉浸在失去亲人的痛苦之中丧失也可引起躯体症状4/12/202452居丧障碍诊断要点：

正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀睡眠障碍兴趣缺失自责自罪焦虑不安患者还可能日常行为和社会交往的退缩很难考虑将来

4/12/202453居丧障碍鉴别诊断：

如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考虑抑郁症的诊断。不适当的自罪及无用感与失去亲人无关。类似抑郁症的症状并不预示抑郁症。4/12/202454第三单元常见人格障碍的特点一、学习目标：了解常见人格障碍的特点识别人格障碍4/12/202455二、工作程序：

㈠学习ICD—10指出人格障碍有三个要素①早年开始，于童年或少年起病；②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；③对病人带来痛苦或贻害周围。㈡按CCMD——Ⅲ，识别人格障碍及其分类人格障碍：指人格障碍明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。4/12/202456人格障碍[症状标准]个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：⑴认知的异常偏离；⑵情感的异常偏离；⑶控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；⑷人际关系的异常偏离。4/12/202457人格障碍[严重标准]

特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人感到痛苦或社会适应不良。[病程标准]

开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。[排除标准]

人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。4/12/202458反社会人格障碍：主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。分裂样人格障碍：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。强迫型人格障碍：以过分的谨小慎微、严格要求与完善主义，及内心的不安全感为特征。4/12/202459表演型（癔症性）人格障碍：以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。、冲动型人格障碍：以情感爆发，伴明显行为冲动为特征。依赖性人格障碍：缺乏自信，不能独立活动，以过分依赖为特征4/12/202460第二节识别病因

第一单元引发心理与行为问题的生物学因素一、学习目标：

学习寻找引发心理与行为问题的生物学原因二、工作程序㈠咨询或检查求助者是否有躯体疾病㈡对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系㈢考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响㈣考虑性别因素对心理行为问题形成的影响4/12/202461第二节识别病因

第一单元生物学因素躯体疾病年龄（注意儿童）性别相关知识：㈠生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）㈡常见躯体疾病所致的心理行为异常

1.感染所致的心理行为异常

2.肺性脑病

3.肝性脑病

4.心源性脑病

5.肾性脑病4/12/202463㈡常见躯体疾病所致的心理行为异常（接上）6.内分泌系统疾病所致的心理行为异常⑴甲状腺机能亢进⑵甲状腺机能减退者⑶脑垂体前叶功能减退者⑷肾上腺皮质机能亢进者7.代谢疾病所引起的心理行为异常8.手术后精神障碍9.艾滋病所引起的心理行为异常:否认期怨恨期妥协期抑郁期接受期4/12/202464㈢生物年龄对心理行为活动的影响(1)儿童：皮层功