医疗纠纷调解同意书

PAGEPAGE1医疗纠纷调解同意书本医疗纠纷调解同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于______年______月______日签订：甲方（患者/患者家属）：____________________身份证号码：______________________________乙方（医疗机构）：_______________________法定代表人：____________________________鉴于甲乙双方因医疗行为产生的纠纷，为了维护双方的合法权益，经友好协商，双方同意按照本同意书约定的方式解决医疗纠纷。第一条调解事项1.1甲乙双方确认，甲方因在乙方接受医疗行为中发生的医疗纠纷，具体为：______________________________（描述医疗纠纷的具体情况）。第二条调解方式2.1双方同意采取调解方式解决医疗纠纷，调解机构为：______________________________（调解机构名称）。2.2调解期限为______天，自本同意书签订之日起计算。2.3调解过程中，双方应积极配合调解机构，提供必要的证据和材料。第三条调解结果3.1调解结果包括但不限于以下几种形式：a)乙方向甲方支付一次性赔偿金；b)乙方向甲方提供免费医疗服务；c)乙方向甲方支付其他形式的补偿。第四条调解结果的履行4.1调解结果一经双方签字确认，即具有法律效力，双方应按照调解结果履行各自的义务。4.2乙方应在调解结果确定的______天内完成赔偿或补偿义务。4.3甲方应在乙方履行赔偿或补偿义务后，签署相关和解协议，放弃对乙方的其他诉讼权利。第五条保密条款5.1双方同意，在调解过程中及调解结果履行完毕后，对涉及对方隐私和商业秘密的信息予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。第六条违约责任6.1如一方违反本同意书的约定，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给守约方造成的损失。第七条法律适用和争议解决7.1本同意书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本同意书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他约定8.1本同意书一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本同意书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（患者/患者家属）：____________________签字（或盖章）：__________________________日期：______________________________乙方（医疗机构）：_______________________法定代表人（或授权代表）：________________签字（或盖章）：__________________________日期：______________________________2024带目录带附件详细版-医疗纠纷调解同意书目录一、调解事项二、调解方式三、调解结果四、调解结果的履行五、保密条款六、违约责任七、法律适用和争议解决八、其他约定附件一：调解机构信息附件二：医疗纠纷具体情况描述正文本医疗纠纷调解同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于2024年______月______日签订：甲方（患者/患者家属）：____________________身份证号码：______________________________乙方（医疗机构）：_______________________法定代表人：____________________________鉴于甲乙双方因医疗行为产生的纠纷，为了维护双方的合法权益，经友好协商，双方同意按照本同意书约定的方式解决医疗纠纷。一、调解事项1.1甲乙双方确认，甲方因在乙方接受医疗行为中发生的医疗纠纷，具体为：______________________________（描述医疗纠纷的具体情况）。二、调解方式2.1双方同意采取调解方式解决医疗纠纷，调解机构为：______________________________（调解机构名称）。2.2调解期限为______天，自本同意书签订之日起计算。2.3调解过程中，双方应积极配合调解机构，提供必要的证据和材料。三、调解结果3.1调解结果包括但不限于以下几种形式：a)乙方向甲方支付一次性赔偿金；b)乙方向甲方提供免费医疗服务；c)乙方向甲方支付其他形式的补偿。四、调解结果的履行4.1调解结果一经双方签字确认，即具有法律效力，双方应按照调解结果履行各自的义务。4.2乙方应在调解结果确定的______天内完成赔偿或补偿义务。4.3甲方应在乙方履行赔偿或补偿义务后，签署相关和解协议，放弃对乙方的其他诉讼权利。五、保密条款5.1双方同意，在调解过程中及调解结果履行完毕后，对涉及对方隐私和商业秘密的信息予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。六、违约责任6.1如一方违反本同意书的约定，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给守约方造成的损失。七、法律适用和争议解决7.1本同意书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本同意书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本同意书一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本同意书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（患者/患者家属）：____________________签字（或盖章）：__________________________日期：______________________________乙方（医疗机构）：_______________________法定代表人（或授权代表）：________________签字（或盖章）：__________________________日期：______________________________附件一：调解机构信息（调解机构名称、地址、联系方式等）附件二：医疗纠纷具体情况描述（详细描述医疗纠纷的发生时间、地点、经过、损害结果等）附件列表：1.附件一：调解机构信息2.附件二：医疗纠纷具体情况描述涉及的法律名词及解释：1.调解：指在第三方的协助下，当事人就纠纷达成一致意见的过程。2.赔偿金：指因违约、侵权等行为给对方造成损失而应支付的一定金额。3.免费医疗服务：指医疗机构为弥补患者损失而提供的免费医疗服务。4.违约责任：指当事人违反合同约定所应承担的法律责任。5.诉讼权利：指当事人依法向法院提起诉讼的权利。6.保密条款：指当事人对在合同履行过程中获得的对方商业秘密和隐私信息予以保密的约定。7.法律适用：指合同中所适用的法律。8.争议解决：指合同履行过程中出现争议时的解决方式。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.调解机构的选择：应选择具有公信力、专业能力的调解机构，确保调解结果的公正性。2.调解期限的确定：合理预估调解所需时间，避免因期限过短导致调解不充分。3.调解结果的履行：确保双方按照调解结果履行义务，如有违约行为，应及时采取措施追究责任。4.保密条款的遵守：双方应严格遵守保密条款，避免泄露对方隐私和商业秘密。5.法律适用和争议解决的明确：在合同中明确法律适用和争议解决方式，以降低诉讼风险。解决办法：1.选择调解机构时，可参考相关评价、口碑等信息，确保调解机构的公信力和专业能力。2.在签订合同时，充分沟通双方需求，合理确定调解期限。3.调解结果履行过程中，如有违约行为，可采取协商、调解、诉讼等方式追究责任。4.双方